血液透析并发症之动静脉内瘘窃血

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【酷医云导读】动静脉内瘘的透析患者中，当各种因素导致桡动脉供血不足以维持内瘘分流的血流量时，必然要到别处“偷窃”血液，尺动脉的一部分血流通过掌深弓、掌浅弓及许多吻合支源源不断流向吻合口远心段桡动脉，经内瘘口、头静脉回心，尺动脉部分血流被窃取，手部供血减少，出现缺血。
肾脏病科开展尿毒症病人动静脉内瘘手术已有多年，动静脉内瘘术前的血管超声评估、术后超声随访及并发症的超声诊断，日积月累，对于内瘘的了解日益深入，初步形成了超声检查的流程及诊断的体会。
由于坏境恶化、食品安全等问题日益突出，以及部分人群对健康的忽视，全身性疾病如糖尿病、高血压等不能进行及时治疗，以上因素造成肾功能损伤的病例也日益增多，部分患者由于无法早期发现或治疗，最终发展到尿毒症阶段，导致体内毒素积聚，以及体内电解质（钠、钾等）紊乱及酸碱平衡的失常，出现很多的问题或并发症，甚至危及患者生命。
对于尿毒症患者而言，目前常用的方法有三种：腹膜透析（腹透），血液透析（血透），肾脏移植。但是，肾脏移植因为供体少及配型的问题，属于小概率中奖事件，是幸运之人的游戏，而更多尿毒症患者只能通过腹透或血透进行生命的维持，直到某一天命运之神的垂青：配型成功，可以肾脏移植啦。当然，肾脏移植是否成功也直接决定了尿毒症患者是否可以实现完美“转身”。
上面讲过，尿毒症患者的治疗方法主要以透析为主，其中血液透析是重要的选择之一，而自体动静脉内瘘是血液透析患者首选的血管通路，其中以桡动脉头静脉端侧吻合内瘘最为常用。但是近年来随着糖尿病、高血压病及老年透析患者的显著增加，内瘘相关并发症越来越多，如狭窄、栓塞、心功能不全、窃血综合征等，其中窃血的发生率约占内瘘术后并发症的1％。

人体多处部位血管的窃血多是由于相关动脉发生狭窄或闭塞时，远端血流量减少，压力降低，那么相应的侧支循环或分支会出现反向血流，来满足狭窄或闭塞远段动脉的血供，自然会造成侧支循环或分支供血区域的缺血，从而造成一系列的缺血症状，严重的造成坏死。
而内瘘相关的窃血则更加复杂，主要表现为三方面：
第一、内瘘手术是人为的操作，因此手术医生的水平是一非常大的影响因素；
第二、尿毒症患者自身情况，包括全身性疾病（如糖尿病）及年龄等因素都会造成需手术血管的异常改变（如硬化、狭窄甚至闭塞）；
第三、内瘘术后会造成局部血流动力学的改变，久之造成内瘘血管的重建及相应并发症。因此如想详细了解内瘘相关的窃血，则必须先了解前臂及手部血管解剖分布。
在超声探查前臂及掌部血管的时候，很多超声医生往往因对解剖缺乏了解而无从下手。静脉方面主要介绍头静脉，头静脉起始于手背静脉网的桡侧，逐渐转至前臂的前面，沿桡侧上行，经肘部、上臂，最终注入腋静脉或锁骨下静脉。因头静脉表浅、变异较少，是自体动静脉内瘘的首选静脉血管。
动脉方面：肱动脉自上臂向下行走，在肘部以下约2指处分出两个分支，其中桡动脉沿着桡侧（中医搭脉的这侧）下行，尺动脉沿着对侧（尺侧）下行，两根动脉一直下行到腕部，再发出很多分支，以供应手部的血供。当然部分人群由于先天性变异，会在前臂正中存在另外一根动脉，以位置命名，称为永久正中动脉，当然这只是少数人的专利，也是上天赐予的福利。可以严肃的说，桡动脉及尺动脉是支撑手部供血的两根主干道，任何一根受到伤害，都会不同程度的影响手部的供血及功能。这也是内瘘手术常规将桡动脉与头静脉进行端侧吻合的原因，其目的之一就是保证桡动脉的连续性，在大部分桡动脉血流经内瘘直接回心、对侧尺动脉尚不能完全代偿的情况下，可以起到一定程度上保证手部供血的作用。

有些专业外的人会想：桡动脉、尺动脉是否支配相应的独立区域？其实这两根主干动脉是相通的，通过非常精细的相通布局完美的成全了手部的供血及精细功能。桡动脉、尺动脉在手掌部通过两个弧形的结构相通，因形似弯弓，根据位置深度分别称为掌浅弓、掌深弓，两弓再各自发出细小的动脉分支支配掌部及手指的供血。因此手部供血是由桡动脉、尺动脉共同支配的，当然根据他们发挥作用大小，可以分为桡动脉优势及尺动脉优势支配，这跟家庭里男主内或者女主内相似，要根据各自的能力来区分判断。

其中掌浅弓是由尺动脉末端与桡动脉掌浅支吻合而成，位置较浅，故名。掌深弓由桡动脉的末端与尺动脉的掌深支吻合而成，位置较深。两弓再各自发出数根掌侧动脉，并延伸至掌指关节处，分别与相应的指掌侧总动脉吻合，支配各手指的供血，当然两弓间、各分支间及掌侧掌背间亦存在很多的细小交通支，它们共同组成了手部的精细动脉网，使手部的血供具有多来源、 多吻合、 多层次的构筑特点， 这与多关节、 多活动、多层次的手腕部结构和功能相适应，共同维持着手部的充分血液供应及精细功能，这无疑是神奇大自然的杰作。
正常情况下，经各吻合支交通的桡动脉及尺动脉管腔压力始终处于一个动态的平衡状态，默默无闻的维持着手部的供血。不过，当两根“主干道”之中任何一根出现病变（狭窄、闭塞等）、人为或意外的损伤（内瘘、动脉破裂、压迫等），势必会打破原有的平衡，“暗潮涌动，波澜起伏”，各种异常会不断显现。
在前臂动静脉内瘘患者中，当各种因素导致桡动脉供血不足以维持内瘘分流的血流量时，必然要到别处“偷窃”血液，而掌深弓、掌浅弓因较粗大，首当其冲成为窃血的地下通道，尺动脉的一部分血流通过两弓及许多吻合支源源不断流向吻合口远心段桡动脉（超声表现为远心段桡动脉内探及反向血流信号），最终经内瘘口、头静脉回流到心脏，此时桡动脉彻底丧失了对手部的供血功能，同时尺动脉一部分血流被内瘘窃取，手部供血势必减少，出现缺血症状。
图文来源：超声检查，转载非商业用途仅供交流学习
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