脊柱内镜你知道多少？有哪些优势？

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叶晓健，男，主任医师，骨科教授，博士生导师，医学博士。现任上海交通大学附属同仁医院骨科主任、虹桥医学研究院副院长。连续多年入选中国名医百强榜脊柱微创评TOP10，入选上海市东方名医录。曾在国内脊柱最顶尖医院之一上海长征医院骨科医院担任副院长18年，期间创立了脊柱微创中心并担任主任。至今已从事颈胸腰疾病诊治三十余年拥有丰富的临床经验。三十余年来主刀高难度的脊柱手术逾万例，擅长颈椎病、腰椎间盘突出、脊柱外伤、肿瘤、畸形、结核等疾病外科治疗。曾留学法国、美国，精技医术、匠心虚怀，三十多年悬壶济世，在脊柱疾病治疗上，精通各类微创治疗手段，拥有十余项发明专利，善于应用计算机导航、显微镜、椎间孔镜、小通道等技术，为最大化和最安全的手术疗效保驾护航。在汶川抗震救灾期间完成世界首例野战简陋环境下的颈椎手术，相关资料被军事博物馆收藏。国内领先国际先进的技术水准和满意疗效，在央视、上视、东视、浙江卫视、上海人民广播电台、新民晚报、健康报等传媒上都先后报道。身怀绝技同时著作荣誉等身，主编有《脊柱外科聚焦》、《当代颈椎外科学》，《经皮脊柱内镜手术方略》、《导航脊柱外科手术学》十余部脊柱外科专著。获得国家专利10余项，在脊柱脊髓损伤、颈腰椎病诊治领域先后获得国家、军队科技进步奖、临床医疗成果奖和新技术新疗法奖等诸多奖项。先后指导国外留学生、硕博士研究生、博士后50余名。
脊柱退行性疾病
脊柱退行性疾病是最常见的脊柱病变，主要表现为椎间盘突出、骨质增生、韧带增厚以及椎管狭窄等压迫脊髓、神经根，并由此出现相应的神经症状。

临床表现为腰痛，并向周围和下肢放散，严重的出现下肢麻木、跛行，甚至排便排尿不利、会阴部感觉减退或消失、以及性功能障碍等。常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。随着生活方式的改变和人口老龄化加剧，脊柱退行性疾病发病率逐年增高。在情况不严重时可选择保守治疗，但当保守治疗没有效果，或病情严重影响患者生活时，则需要手术治疗。
脊柱内镜
传统开放性手术在脊柱外科拥有着多年的历史，但随着影像技术、计算机技术研究的深入，脊柱外科微创技术有了很大的发展。微创技术具有创伤小、术后恢复快、并发症较少等优点。
脊柱内镜技术是当今最具发展潜力的脊柱微创手术技术之一，目前在临床上应用十分广泛。该技术根据脊柱自身的解剖结构和生理特点，可对脊柱常见的神经根性压迫疾病进行有针对性的精确治疗，在毫厘之间（手术切口不到1cm）解决患者的痛苦，该技术治疗过程安全，治疗效果可靠，获得了广大医生和患者的一致好评，适合各种类型神经根受压的脊柱疾病。脊柱内镜主要有椎间盘镜和椎间孔镜两种。

● 椎间盘镜技术
1995 年，Smith 等最早介绍了MED，即在内镜监视下后椎板间隙途径行腰椎间盘髓核摘除。MED技术开始进入人们的视野中，并逐步在临床上开展。MED 术实质是传统后路椎板间隙开窗技术的微创化和内镜化。MED术切口小、术后恢复快，但随着PELD的出现，MED也在慢慢被更好的技术所取代。
MED 早期设计主要应用于治疗单纯腰椎间盘突出症，适应于单节段椎间盘突出偏向一侧，无合并椎管狭窄的病例，特别是髓核内游离型椎间盘突出症的治疗。
● 经皮内镜技术 (PELD)
经皮椎间孔镜技术始于20 世纪末期。该手术皮肤切口只需有8 mm，是目前创伤性最小的脊柱外科手术技术。它有两种手术方法，即YESS技术和TESSYS技术。
YESS技术经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内，通过工作套管置入内镜和器械，直视下由椎间盘内向外切除髓核组织，即“盘内减压”，是一种间接椎间盘减压技术，在椎间盘突出症的治疗中，对包容性和韧带下的椎间盘突出取出较简单，但对于椎管内的椎间盘取出较困难，同时对于中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄的患者难以有效实施。TESSYS技术则在YESS基础上进一步发展，先将椎间孔进行扩大，再通过扩大的椎间孔进入椎管，可应用于旁中央型及椎间孔型椎间盘。
YESS技术操作相对比较容易，不易发生神经损伤等并发症，术中照射次数少，但TESSYS技术适应证广泛，降低了神经根损伤风险，同时对神经根减压过程起到积极作用。两种方法各有千秋，在临床选择中需要明确情况，选择合适的方法。
除了经椎间孔入路（PETD）外，还有经椎板间隙入路（PEID）这一手术路径。PEID主要用于高髂嵴和L5横突肥大，经椎间孔穿刺入路特别困难的L5—S1椎间盘突出和脱出患者。PEID手术虽然切口较MED术要小，但仍然与传统的经椎板间隙入路一样，需要切开黄韧带，用工作导管牵开神经根和硬膜囊，可能会造成椎管内粘连，也可能会造成神经根的牵拉损伤。因此，在能选用PEID时，还是选用PEID较好。
与传统的开放椎间盘切除术相比，经皮椎间孔镜技术具有住院时间短，早期下床功能恢复早，术后疼痛感轻，对骨、肌肉和韧带结构的损伤小，可在局麻下进行，患者经济负担更轻均的优点。通过孔镜技术，可以治疗几乎各种类型的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症、椎体转移瘤、椎间盘囊肿等疾病，适应症很广。经皮椎间孔镜技术的并发症有神经损伤导致术后感觉障碍、硬脊膜撕裂、血肿、感染、脏器损伤、减压不彻底等，随着技术发展和广泛应用，现在并发症已很少出现。

总之，脊柱内镜技术具有创伤小、术后恢复快、并发症较少等优点，在进行治疗时是一个不错的选择。但需要注意的是，选择内镜治疗手段也需要严格把握适应症，不能为了微创而微创，而应该根据病人具体情况选择最佳的治疗方法。
排脊柱内镜适应症与优缺点
适应症

• 患腰椎间盘突出症六个月，经过正规非手术治疗无效果。
  
• 患者腰腿痛严重，影响工作生活，特别是小腿痛明显者。
  
• 有明确神经损伤的表现，如感觉过敏或减退、消失，肌力减弱、肌肉萎缩，反射减弱或消失。
  
• 有大小便功能障碍、肛周感觉减退应急诊手术。
  

患者的症状、体征、影像学一致，诊断确定，有上述情况者，可考虑手术治疗。
优点

• 可以在局部麻醉、腰麻、或全麻下的操作。
  
• 创伤小，切口长0.7cm，可创口贴覆盖，不用撤线，术后瘢痕小。
  
• 术中出血少，一般10 mL左右，相当于静脉抽血做常规化验的量，对身体影响小。
  
• 手术通过通道经皮完成，不用对腰背肌肉剥离，术后不需要用“镇痛泵”止痛，术后第一天可在腰围保护下离床活动，住院时间短。
  
• 随着工具的进步，内镜下磨砖及射频，现在PELD的适应症扩大，对部份伴有椎管狭窄患者依然实用，同时并发症逐步减少少，再次手术返修率大大降低，低于开放手术，大约在5-8%左右。
  

缺点

• 与传统手术的骨刀、咬骨钳等相比，脊柱内镜手术的设备昂贵，需要专有的光源系统、内镜系统、动力系统及特制的镜下操作工具。
  
• 对手术医生的要求高，不仅需要开放手术的经验，还需要内镜的专科培训。
  
• 内镜微创手术虽然很微创，和普通手术一样，仍有风险，如伤口感染、疤痕形成、神经损伤、脑脊液漏、椎间盘突出复发等。
  

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