反复心绞痛，冠脉狭窄99%！这种心电图千万别忽视

Struggle

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内附实战病例，边学边记！

一名50岁男性因“胸痛反复发作”为主诉入院。入院心电图窦性心律，未见明显ST-T异常，I、V4、V5导联孤立性U波倒置。随后，选择性冠状动脉造影显示其左冠状动脉99%狭窄。
导致心电图U波改变的原因较多，可分为生理性原因与病理性原因，而且受到药物与电解质等影响，但为什么小小的U波出现后发现左冠状动脉重度狭窄，若有兴趣一起来学习。
病例报告
患者男性50岁，因“胸痛反复发作”为主诉入院。患者2年以来由于在体力活动时胸闷、胸痛不适而导致久坐不动的办公。因“心绞痛”多次就诊于当地医院。
此次胸痛在休息时自发发生，每次持续约30分钟左右，入院后胸痛未发作时完善心电图窦性心律，未见心肌缺血表现（图1），胸痛发作时心电图提示I，V4、V5导联U波倒置，V3、V6、AVL导联出现U波，V2导联U波平直，III、AVF导联U波直立（图2）外，其余均正常（图2）。
经舌下含服硝酸甘油缓解胸痛后，复查心电图提示窦性心律，未见U波。病人接受冠心病二级药物治疗，住院24h后未再发生心绞痛。血清肌钙蛋白在正常范围内。

5天后行选择性冠状动脉造影，左侧冠状动脉主动脉（LMCA）孤立性狭窄（图3），右侧冠状动脉正常（图4）。冠状动脉造影前行左心室造影，显示前侧侧壁及心尖运动减退，给予置入支架治疗。6个月后复查时，他已无任何症状。静息心电图和运动平板试验均正常。

虽然早在1953年Palmer[2]在高血压、心脏瓣膜病和冠状动脉疾病（CAD）中描述了U波倒置，但直到最近它作为心肌缺血诊断标志的重要性才被重视。
在CAD中，U波倒置通常与Q波形成和/或ST段压低同时发生，但偶尔也可能像我们的患者一样作为孤立的特征出现。可见于急性心肌梗死或慢性缺血性心脏病。在后者中，U波倒置可能在静止状态下存在，或者可能只在运动测试中可见。
Gerson等[1]在248例患者在运动试验中使用改良双极V5导线进行运动诱发U波倒置的患病率和血管造影相关性。36例（15%）患者出现U波倒置，8例（4.8%）患者未出现ST段异常。在36例U波倒置的患者中，35例显示75%的冠状动脉主干移位，32例LAD近端动脉受累，1例LMCA受累。
82例无明显冠状动脉疾病的患者中只有1例出现运动引起的U波倒置，该患者有心肌病，因此说明该征象对心脏病，尤其是CAD的特异性非常高。作者的结论是，改良双极V5导联中运动诱导U波可高度预测显著的CAD，更具体地预测LAD动脉疾病。
在后来的一项研究中，Gerson和McHenry[3]发现，在27例12导联心电图静息期I导联、AVL或V4至V6导联和U波倒置的胸痛患者中，冠心病患病率为89%，LAD动脉或LMCA狭窄也为89%，左室血管造影功能障碍为80%。因此，与运动诱发的U波倒置一样，前外侧导联的静息U波倒置也是LAD动脉和LMCA[2]明显狭窄的重要预测因子。
Gurlek A等[4]对112例静息心电图上有U波倒置的动脉硬化患者行冠脉造影，发现U波倒置组多见于三支冠状动脉病变患者，且冠状动脉狭窄大于90%，多伴有严重的左前降支病变。
在一项由Rahim[5]对41例不稳定型心绞痛患者进行的研究中，29例患者有明显的冠心病病史，24例（83%）胸痛时发生心电图改变，ST段下移和ST段抬高发生的频率相同（各11例），而孤立T波异常只有2例。5例冠心病患者胸痛时心电图保持不变，本研究未提及U波异常的存在与否。
本病例的重要性在于，尽管不稳定型心绞痛期间反复出现严重胸痛，LMCA狭窄99%，但重复心电图除1次记录外其余均正常。这张心电图虽然异常，但本质上并不显著，因为孤立的U波倒置不明显且短暂，很容易被忽略。
因此，本病例强调，由于下列原因，必须对不稳定心绞痛和所有其他疑似冠状综合征的U波倒置予以更多的关注：
（1）这种异常可能是不明显的，并且很容易被漏诊，除非有特别的发现；
（2）当它位于左前段或侧导联时，它对前降支和前降支中动脉病变具有高度特异性，这两者都需要进一步的检查和治疗，如冠状动脉造影和冠状动脉搭桥手术。
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参考文献：

[1]Gerson M C,Phillips J,Morris SN,et al.Exercise induced U wave inversion as a marker of stenosis of the left anterior descending coronary artery.Circulation 60:1014-1020(1979).
[2]Palmer J H,Isolated U wave negativity.Circulation 7:205-210(1953).
[3]Gerson M C,McHenry P L.Resting U wave inversion as a marker of stenosis of the left anterior descending coronary artery.Am.J.Med.69:545-550(1980).
[4]Gurlek A,Oral D,Pamir G,etc,Significance of resting U wave inversion in patients with coronary arteriosclerosis heart disease[J],Electrocardiol,1994,27(2):157
[5]Rahim A,Parameswaran K,Goldberg H.Electrocardiographic changes during chest pain in unstable angina.Br.Heart.J.39:1340-1346(1977).
本文来源：医学界心血管频道

本文作者：努尔巴哈尔
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍 彭三妹
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来源：https://www.163.com/dy/article/HICJFGJG0514ADUL.html
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