纯干货，图文解析读心电图的9个步骤

孟想成真

心电图的基本组成部分并不复杂，但如何理解其波形代表的心脏节律、心肌供血及结构改变等异常并不简单。《心电图学习一日通》把晦涩的心电原理融合在一系列形象的图表中。本文系统介绍了心电图解读的9个步骤和要点。




01
查看电压及导联aVR


在每条心电图始端都有一个标准方波，高度为10 mm，宽度为0.2 s（5 mm）。aVR导联的所有波均应倒置，除非肢体导联连接错误或右位心。

图1 电压标准标记

图2 aVR导联显示P、QRS及T倒置



02
心率


0.04 s=1个小方格，0.2 s=5个小方格（1个大方格）。所以，1 s=25个小格或5个大方格，1 min=25×60=1500个小格或5×60=300个大方格。


如果节律规则，心率=1500/R-R间期。正常心率：60~100（即15~25个小方格）。

图3 R-R间期


如果节律不规则，每个R-R间期都是不同的，在这种情况下应当计数30个大格（6 s）的R波数量，乘以10后即得到1 min的大致心率。

图4 不规则的R-R间期



03
节律


窦性心律的特征：


➤每一个P波后都跟随着QRS波；
➤PR间期正常且固定；
➤P波形态正常；
➤R-R间期应相等，如果不等则称为不规则心律。


不规则心律的原因：


➤生理性：窦性心律不齐；
➤病理性：心房颤动、心室颤动。



04
电轴


心电轴要看Ⅰ导联和aVF导联。心电轴正常时，两导联的QRS波均向上。

图5 对比Ⅰ导联和aVF导联得到心电轴

图6 电轴右偏和电轴左偏


表1 电轴左偏和电轴右偏的原因

05
P波


P波代表右心房和左心房的除极。此过程通常需要0.08~0.11 s（2~3 mm）。P波形态在Ⅱ导联最明显。

图7 P波形态


窦房结位于右心房，因此右心房首先开始除极，因此 P波的初始部分是右心房除极所致，后面部分是由左心房除极所致。P波形态随导联而变化，取决于起搏点的位置。

图8 不同的P波形态取决于起搏作用的区域


二尖瓣型P波：Ⅱ导联P波宽度＞0.12 s并有切迹（M型），两峰之间的距离大于或等于0.04 s。左心房扩大，左心房除极时间稍大于右心房。因此，我们看到有切迹及宽的P波。左心房异常的原因包括：二尖瓣狭窄、二尖瓣反流及主动脉瓣狭窄。

图9 二尖瓣型P波


肺性 P波：Ⅱ导联P波高尖，高度＞2.5 mm。右心房扩大，右心房除极时间所需时间延长。因此P波变高。右心房异常的原因包括：支气管哮喘、肺气肿、肺栓塞、法洛四联症、房间隔缺损和肺动脉瓣狭窄。

图10 肺性P波


P波倒置：P波倒置常见于起搏或原始冲动起源于房室结或以下。因此，心房除极波逆向传播而引起P波倒置。P波倒置代表结性节律或交界区节律及室性节律。


心房内传导延迟（IACD）：通常代表心房内非特异性传导问题，由心房扩大所致，但未扩大到形成二尖瓣型P波或肺性P波的表现。但是，V1和V6导联见到双向P波有助于区别左心房和右心房扩大。


如果V1导联双向P波的前半部分高于V6导联P波的前半部分，那么有可能是右心房扩大。如果V1导联的P波后半段宽＞0.4 s，且高＞1 mm，那么很可能是左心房增大。

图11 右心房扩大的心房内传导延迟

图12 左心房增大时心房内的延迟传导



06
P-R间期


正常的P-R间期是0.12~0.20 s （3~5 mm）；P-R间期是对心脏的节律性最好的评价。


P-R间期缩短：＜0.11 s（3 mm），可见于逆行性P波、LGL综合征、WPW综合征等。


P-R间期延长：＞0.20 s （5 mm），可见于房室传导阻滞。

图13 一度房室传导阻滞

图14 二度房室传导阻滞莫氏Ⅰ型

图15 二度房室传导阻滞莫氏Ⅱ型

图16 三度房室传导阻滞



07
QRS波群


QRS波群代表心室去极化。正常时限＜0.12 s。


心肌梗死：病理性Q波振幅≥1/3 QRS波且Q波时限≥0.03 s提示心肌梗死或心肌坏死。

图17 下壁心肌梗死


左室肥厚：（1）Sokolow-Lyon标准：V1导联S波深度+V5或V6导联R波高度=35 mm，或者V5或V6导联R波高度＞26 mm（更敏感）；（2）胸前任一导联＞45 mm；（3）aVL导联R波＞11 mm；（4）I导联R波＞12 mm；（5）aVF导联R波＞20 mm。

图18 左室肥厚心电图


右室肥厚：（1）V1导联R/S＞1（较敏感）；（2）V1导联的R波+V5或V6导联的S波>11 mm（Sokolow-Lyon标准）；（3）aVR导联R波＞5 mm；（4）V1导联R波>7 mm；（5）V1导联S波<2 mm。

图19 右心室肥厚的心电图


右束支传导阻滞：（1）QRS复合波增宽；（2）V1导联呈RSR型或兔耳型；（3）Ⅰ导联和V6导联的S波宽而且有顿挫；（4）可能存在电轴右偏。Ⅰ导联和V6导联S波顿挫在如上标准中较为重要。

图20 右束支传导阻滞心电图


左束支传导阻滞：（1）QRS波增宽＞0.12 s（＞3 mm）；（2）V1导联没有R波，S波深而宽；（3）Ⅰ导联和V6导联呈RR′型，或R波顿挫，没有Q波；（4）一定伴有电轴左偏。

图21 左束支传导阻滞心电图



08
ST-T异常


表2 ST段异常的常见原因

表3 T波异常及常见原因

09
QT间期


表4 常见的QT间期异常及其原因

来源：https://www.toutiao.com/article/6979548829385392676
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