用高流量吸氧去做静脉麻醉是什么样的体验？

一朵奇葩阳

笔者在上一篇帖子提到了“窒息氧合”的概念，也就是说在没有自主呼吸的时候如何维持氧合。其实我们每天都在做这样的事情，诱导完患者呼吸没有了，面罩加压给氧，拿掉面罩后进行气管插管，这一段时间就是窒息氧合时间，只不过这种情况下的安全窒息时间只有3分钟左右，而采用高流量吸氧安全窒息时间可以高达15分钟，这绝对是个黑科技，那么它的原理是什么呢？笔者研究了好久，目前还不能给出较为完美的解释！
有人说用高流量吸氧去做诱导插管很浪费氧气，也不节约时间，而且麻醉医生的基本功就是“做呼吸”，你用高流量吸氧来告诉大家不用再“做呼吸”了，这有意义吗！
高流量吸氧的优势应该在静脉麻醉这一块，不插管全麻不管你给的是什么药都会面临通气不足的问题。高流量吸氧在ICU可以媲美无创通气，减少气管插管的使用率。那么高流量吸氧用于静脉麻醉会是什么样的画面呢？想必大家对此充满了期待、当然也有很多疑虑！
问题1：指脉氧会不会下降？
问题2：能解决二氧化碳蓄积的问题吗？
问题3：起关键作用的是高流量气体还是高浓度氧气？
问题4：很浪费氧气吗？
问题5：会把胃吹起来吗？
问题6：会导致鼻塞吗？
正如笔者提倡的麻醉有4个境界，你做静脉麻醉时患者没有体动、也没有呼吸抑制，一切都很OK，外科医生会觉得你水平很高，你很有成就感，如果这就满足了，境界有些低了！因为此时的患者可能会有高碳酸血症、BIS值过低、术中知晓苏、交感神经抑制、低体温、膀胱过度充盈等等。
尽管有些资深的麻醉医生给静脉麻醉已经达到了游刃有余的地步，可是这完全得益于自己的临床经验和团队的协作力，无法复制和推广，更无法得到同行的认可！
可是如果你告诉他们你在用高流量做静脉麻醉，他们可能会饶有兴趣。
下面分享一个病例：
女性患者、身高162厘米、体重60公斤，拟在全身麻醉下行腹部吸脂术。
入室后常规监护，患者基础指脉氧为97%。
给予高流量吸氧：设置温度34度，气体流量20L/min，氧浓度80%。静脉泵注镇静和镇痛药，患者入睡后，注入肿胀液，肿胀麻醉显效后开始吸脂。过程很顺利，患者呼吸平稳，笔者百无聊赖，于是开始思考一些问题：温度、湿度、流量、氧浓度。究竟是哪个在起关键作用？

笔者把温度从最低31度逐渐上调到最高37度，并没有发现任何细微的变化。
于是笔者转向湿度，发现湿度无法调节，如果把罐子里的水全部倒掉，机器无法使用，这是机器的一种自我保护，也是在保护患者。

看来只能向气体流量和氧浓度下手了！
第一步观察气体流量对指脉氧的影响：
鉴于患者呼吸平稳，拿开高流量吸氧设备，让患者吸空气，5分钟后，指脉氧从99%降到95%并趋于稳定。

然后关闭氧气，以10L/min的流量吸入空气，即吸入氧浓度为21%，5分钟后指脉氧升到97%，这着实让人欣慰，原来吸空气也可以改善氧合！
然后逐步上调气体流量，每次上调5L/min，保持氧浓度为21%，每5分钟调节一次。

结果让人有些沮丧，即吸入10L/min的空气和吸入45L/min的空气结果无异。

第二步观察氧浓度对指脉氧的影响，这款设备的最低气体流量是10L/min，氧气开启后就是5L/min，笔者费了好大劲才把氧气调到接近4L/min的刻度，此时氧浓度为41%，5分钟后，指脉氧99%，然后逐步上调气体流量，使氧气被稀释。

吸入气体流量增加后进入肺泡内的新鲜气体会缓慢增加，但会有峰顶效应，尽管理论上PEEP也在增加（一般认为PEEP值为3~5cmH2O），但是氧气被稀释后，指脉氧依然会降低。于是笔者得出一个结论，高流量的最终目的是为了优化给氧，因此只给高流量不给氧就有点舍本逐末了！
笔者尝试用高流量做了很多静脉麻醉，在这个设备的加持下麻醉效果可以更加完善（BIS可以在40~60），指脉氧也可以稳如泰山（始终保持在99%以上）。
但是它对二氧化碳的促排作用有限，特别是长时间的静脉麻醉，二氧化碳有时会高的很离谱，这个时候保持气道通畅和维持一定的分钟通气量非常重要，可以放置鼻咽通气道，或者降低麻醉药物泵注速度，如果局部麻醉非常充分，唤醒患者，二氧化碳就会迅速排出。

通常情况下经鼻氧管吸氧都是直接连接麻醉机，没有加热和加湿系统，时间久了，有些患者会有鼻塞的症状，可能是干冷的气体对气道刺激导致鼻黏膜充血、分泌物增多。而用高流量吸氧这个问题极少出现。
虽然理论上成年人在清醒状态下可以耐受20L/min的气体流量，但是笔者还是建议从更低流量开始，且给予适当的镇静。
超过40L/min的流量会不会把胃吹起来？首先经鼻高流量吸氧是开放吸氧，即使把嘴巴合上，这个流量产生的密闭压力最大不超过7cmH2O，我们知道由于食管上段括约肌的存在，当口咽部的气体压力在20cmH2O以下时，气体很难进入胃。笔者也一直关注患者的胃区，到目前为止，还不曾遇见胃肠胀气者。
笔者只要一提及高流量吸氧，读者的第一反应就是这个东西很费氧气。这里有个误区，高流量和高浓度氧是2个概念，多数情况下把气体流量开到10L/min，氧流量开到5L/min以下，氧气的消耗量尚可以接受。如果患者呼吸平稳，关掉氧气只给空气也是可以的！
静脉麻醉由于没有可靠的气道保护一直备受争议，但是如果用静脉麻醉去做无痛人流，估计没有人反对。虽然这种情况下气道管理的难度很低，但是我们仍不希望发生呼吸抑制，于是我们常常纠结用什么镇痛药（芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、艾司氯胺酮、地佐辛等），用什么镇静药（丙泊酚、依托咪酯、瑞马唑仑等），用哪个组合？如果你用高流量吸氧去做无痛人流，给什么药已经不重要了，你只要保持患者气道通畅即可，即使最坏的情况，患者呼吸停了，只要你能在10分钟内让患者恢复自主呼吸或者醒过来，这都不是问题！
作者：严波
工作单位：西安国际医学中心整形医院
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来源：https://www.toutiao.com/article/72047761140********
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