“吸入麻醉”VS“静脉麻醉”，谁是最佳的全麻方式？

手术室老王

一般来说，全身麻醉主要是通过静脉和/或呼吸道两种途径来实施，前者为静脉麻醉，后者则为吸入麻醉。
如果全麻的维持与诱导均通过静脉来完成，则称之为全凭静脉麻醉（TIVA）；反之，则为全凭吸入麻醉（VIMA）。
由于用药完全不同、实施技术不同、麻醉途径不同，TIVA与VIMA到底孰优孰劣，一直有说不完的“爱恨情仇”。
早在2008年，在古城西安举办的全国麻醉年会，中华医学会麻醉学分会就专门为此组织过业内顶尖专家的辩论比赛，辩题就是“静脉麻醉与吸入麻醉，谁代表未来？谁的优势更加明显？”
事实上，随着静脉药物和吸入药物不断的推陈出新以及给药方式的不断进步，两类麻醉方式的特点、甚至优缺点也在随时间而变化。
值得称道的是，两类麻醉方式在“优劣”争论中，理念逐渐被广大麻醉医生所熟知接受。
特别是在近几年，学会逐步推出了相关的临床麻醉指南与专家共识，这使得静脉麻醉与吸入麻醉的操作也日趋规范。
TIVA与VIMA孰优孰劣，尽管结论未出，但远不如当初那样能吸引到临床医生的激情关注。
近10年过去了，当年会场的辩论硝烟似乎已经淡出历史舞台。直至今年年初，英国Wigmore课题组在Anesthesiology上发表了一项大规模回顾性临床研究[1]，旨在比较静脉麻醉与吸入麻醉对肿瘤手术患者的远期影响，且获得阳性结果，因而又重燃静脉麻醉与吸入麻醉的战火！
Wigmore研究题为“静脉麻醉与吸入麻醉对癌症手术患者长期存活率的影响”，总共纳入了英国一家三级综合肿瘤中心在2010年6月至2013年5月期间接受手术的11 395例患者。
在满足各类排除标准之后，共有7030例患者进入最终研究序列，按照麻醉方法不同分为两组：全凭静脉麻醉组（TIVA）及全凭吸入麻醉组（INHA，即VIMA）。
TIVA组（3714例患者）静脉全麻药物为丙泊酚；VIMA组（3316例患者）吸入全麻药物为七氟醚/异氟醚。结果发现患者一年生存率存在显著差异，TIVA组患者生存率94.1%，VIMA组患者生存率87.9%。
在进行倾向匹配后，每组有2607例患者，VIMA单变量分析的死亡危险比为1.59（1.30~1.95），对已知混杂因素进行多变量分析后为1.46（1.29~1.66）。
此外，该研究还发现，对于1、2、4级手术，ASAⅠ~Ⅲ级患者，无论肿瘤是否转移，吸入麻醉组患者的预后都较差。
这些数据再度激起了静脉麻醉与吸入麻醉的优劣争论，人们对吸入麻醉远期影响的担心再度由实验室转化至临床。
其实，之前一些基础研究与临床试验已经观察到吸入麻醉药物的不利影响。吸入麻醉药物能够抑制NK细胞活性，以及增强某些肿瘤生长因子的活性，如缺氧诱导因子（HIF-1α）和胰岛素样生长因子（IGF）。而与之相反，丙泊酚却降低了HIF-1α表达。这些都有可能影响到肿瘤的生长、转移甚至之后的化疗效果。
Wigmore研究是目前就此类问题的第一个大样本临床研究，揭示了吸入全麻和肿瘤手术患者长期生存率之间的风险关系。
但是正如研究者提醒，研究中虽然观察到吸入麻醉组患者的预后较差，但是该研究并没有证明二者存在因果关系。
事实上，两年前曾经有一份来自瑞典的回顾性研究，比较了七氟醚吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉对肿瘤手术患者长期转归的影响，其结果显示，丙泊酚组患者手术后1年和5年的生存率较七氟醚组患者分别高出4.7%和5.6%。
遗憾的是，在进行倾向性匹配分析之后，这种静脉与吸入组间的差异便不复存在。
因此，Wigmore研究组在文章结尾部分反复强调，该研究并非要改变目前肿瘤患者手术的麻醉选择原则。
事实上该研究为回顾性研究，而且吸入麻醉与手术患者生存率低存在关联并不意味着存在因果关系。
Wigmore研究组认为，该文章的价值在于提醒研究者应该加大力度，尽早启动前瞻性研究来探索静脉麻醉与吸入麻醉对癌症手术患者长期存活率的影响。
此外，结合已有的基础研究结论和本研究结果，他们认为研究此类问题具有必要性和紧迫性！
尽管研究有待深入、争议仍在继续，全身麻醉的临床实践似乎没有受到多大影响。
英国麻醉学杂志（BJA）去年专门就“肿瘤手术与麻醉”发表了专家共识，专家们认为，“不同的麻醉技术可能影响到肿瘤手术患者的远期预后”，尽管这种提法令人关注，但是对于临床实践，目前缺乏足够证据支持来做出任何的改变！对于成年人，在建立液体通路后，麻醉诱导一般以静脉为主；对于小儿，可以根据有无液体通路，使用静脉或吸入进行麻醉诱导。对于麻醉维持，英美多采用吸入麻醉。在我国，由于很多手术室未能安装废气排除系统和若干其他因素，麻醉医生多倾向于使用静脉药物来维持麻醉深度。
总之，关于静脉麻醉vs吸入麻醉的优劣争论，早期多是集中在麻醉技术层面（影响仅限于围麻醉期），随着认识的深入和指南规范的推出，这种争论在时过境迁、在变得清晰。
目前的争论更多是集中于“麻醉是否影响到手术患者的远期转归，特别是对肿瘤手术患者长期转归的影响”。
遗憾的是，对于这个问题，尽管基础实验已经有了初步结果，也得到了一些临床医生对此的专门呼吁，但是大规模的临床RCT研究才刚刚起步，从目前已有的回顾性研究数据，只能得出“有理由担心；尚无需改变”的结论。
无论怎样，Wigmore研究必将再次激发起众多研究者的兴趣，必将有许多高质量前瞻性研究跟进，也许到那个时候，关于“吸入”与“静脉”，谁是最佳的全麻方式这个问题，才会有比较明确的答案！
来源：主刀论坛
围术期医学论坛（zhwsyxlt）

来源：https://www.toutiao.com/article/6860666708667925004
免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！