超声频道 | 超声引导下臂丛阻滞（二）

Struggle

超声引导下肌间沟臂丛阻滞

适应症：肩、上臂、肘部、前臂和手的手术。
体位：可取仰卧位，头转向对侧；或侧卧位，患侧在上，患侧手臂自然放置于身侧。
探头选择和摆放：使用高频线阵探头；横向放置在颈部外侧，环状软骨水平，颈动脉搏动处，约在锁骨上3-4cm（图5）；或由锁骨上臂丛阻滞的探头摆放处寻找臂丛并向头侧追溯神经。

图5超声引导下肌间沟臂丛阻滞体位示意图
图6超声引导下肌间沟臂丛阻滞超声图像
（点击图片查看注释，红色箭头表示进针方向）
操作方法：
寻找肌间沟臂丛典型图像的方法有二。
第一种是解剖定位法：将超声探头横向放置在颈部环状软骨水平，寻找搏动的颈内动脉并使用彩色多普勒确认后，继续向外侧横向滑动探头，直至超声图像清晰显示前斜角肌和中斜角肌，臂丛位于前、中斜角肌之间，呈低回声卵圆形串珠样结构。
第二种是追溯定位法：超声探头的初始摆放位置同锁骨上臂丛阻滞，清晰显示簇状低回声的臂丛后，将探头逐渐朝头侧移动，追溯臂丛的延续方向，可见臂丛逐渐由簇状延续为团状、再延续为串珠样，并位于前、中斜角肌之间，此方法更有利于确定神经位置，同时也适用于肌肉结构不明显者或颈部手术史者。
妥善放置探头后，超声图像由浅入深可观察到：皮下组织、胸锁乳突肌、前斜角肌和中斜角肌，臂丛位于前、中斜角肌之间（图6）。
皮肤消毒后，采取平面内技术，从外侧进针，超声观察下穿刺针到达臂丛附近，回抽无血，推注1-2ml的局部麻醉药以调整针的位置，观察到局部麻醉药把臂丛推开后，可进行后续注药，可观察到局部麻醉药在臂丛周围扩散。肌间沟臂丛阻滞可分别阻滞神经干，需注意每次进针都需回抽，以免损伤椎动脉。注射局部麻醉药时，需注意避免高阻力注射，以防出现神经内注射。推荐药量：0.2%-0.5%罗哌卡因15-20ml[3][5][6]。
超声引导下锁骨下臂丛阻滞

适应症：上臂、肘、前臂和手的手术。
体位：仰卧位，头转向阻滞对侧。
探头选择和摆放：使用高频线阵探头；探头垂直于锁骨放置于锁骨下方、锁骨中外1/3处（图7）。

图7超声引导下锁骨下臂丛阻滞体位示意图

图8超声引导下锁骨下臂丛阻滞超声图像

（点击图片查看注释，红色箭头表示进针方向）
操作方法：
妥善放置探头后，可以在超声图像中发现搏动的腋动脉并使用彩色多普勒进一步确认；在腋动脉的外侧、后方、内侧，可见高回声的臂丛侧束；此时，超声图像由浅入深可以观察到：皮下组织、胸大肌和三角肌、胸小肌、腋动静脉和周围的臂丛神经束、胸膜和锁骨（图8）；有时神经束不明显，阻滞时无需追求清晰显示，定位腋动脉周围即可。
皮肤消毒后，采用平面内技术，从头侧、紧靠锁骨下缘进针，穿刺针穿过胸大肌、胸小肌，针尖到达腋动脉周围后，回抽无血无气，注射1-2ml局部麻醉药确认针尖位置及局部麻醉药的扩散位置，使局部麻醉药向头侧、尾侧扩散，“U”型包绕腋动脉。推荐剂量0.2%-0.5%罗哌卡因15-20ml[3][5][6]。
超声引导下腋路臂丛阻滞

适应症：前臂和手的手术。在腋路臂丛阻滞中，没有阻滞腋神经，因为腋神经在腋窝上水平已经从臂丛后束发出，所以腋路臂丛神经阻滞不能阻滞三角肌以上的皮肤感觉。传统阻滞技术，肌皮神经的阻滞效果常无法保证，前臂外侧和腕部常阻滞不全，但超声引导可清晰的显示肌皮神经，阻滞效果可靠。
体位：仰卧位，患侧上肢外展，屈肘90度，头转向对侧。
探头选择和摆放：使用高频线阵探头；探头平行于手臂短轴放置于腋窝（图9）。

图9超声引导下腋路臂丛阻滞体位示意图
图10超声引导下腋路臂丛阻滞超声图像
（点击图片查看注释，红色箭头表示进针方向）
操作方法：
妥善放置探头后，可以在超声图像中发现搏动的腋动脉并使用彩色多普勒进一步确认；在腋动脉周围，可以发现呈团状的臂丛神经结构，正中神经位于腋动脉前外侧，尺神经位于腋动脉后方，桡神经位于腋动脉深面，观察肱二头肌深面，还可以寻找到梭形的肌皮神经；此时，超声图像由浅入深可以观察到：皮下组织、腋动静脉和周围的臂丛神经、肱二头肌、肌皮神经和喙肱肌（图10）。
皮肤消毒后，采用平面内技术，从腋窝前方进针；腋路臂丛神经分散，可以分步阻滞：先使针尖先绕过正中神经和动静脉，到达腋动脉深面、桡神经附近，注射局部麻醉药使之在桡神经附近扩散，再退针至皮下，从腋动脉浅面进针，到达尺神经附近，注射局部麻醉药使之在尺神经附近扩散，然后沿原针路退针至正中神经附近，注射局部麻醉药使之在正中神经附近扩散，最后退针至皮下，针尖穿过肱二头肌，到达肌皮神经附近，注射局部麻醉药使之在肌皮神经附近扩散。阻滞过程中的每一步都应注意避开血管、随时回抽，并避免神经内注射。阻滞总剂量推荐0.2%-0.5%罗哌卡因15-20ml[3][5][6]。
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来源：https://www.163.com/dy/article/HKTJV0AG0514APJP.html
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