PACS未来10年？当理想照进现实

温脑

长假闲暇，逛了逛AuntMinnie网站（www.auntminnie.com）。这是一个专门分享和讨论放射影像学（Radiology）的网站，也是各大放射设备和软件厂商，以及放射医生聚集出没的集中地，非常贴近和紧跟商业化市场。
闲逛中，看到了一篇讨论PACS系统在未来十年将如何发展的文章。一开始，是抱着“开拓视野”的想法，一目十行的看过去。文章写的不错，有观点，有内容。但也说不上有特别的亮点或爆点。但就在鼠标准备点击跳转到下一篇文章之前，扫了一眼评论区。感觉突然发现了新天地，亮点和爆点都在这里，差点错过几个亿。
好的，话不多说了，这就开始搬砖，与大家“奇文共欣赏，疑义相与析”。
来自一名PACS老兵的文章

首先，文章原贴地址：https://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=sup&sub=pac&pag=dis&itemId=125231，原文标题：“How will PACS evolve over the next decade?”。
有必要先介绍一下作者，Herman Oosterwijk。Herman是AuntMinnie网站的特约作者，他现在是一家名为OTech的医疗影像信息化咨询公司的CEO。OTech公司对外提供医疗影像信息化的咨询和培训服务，大家如果有兴趣，可以去http://www.otechimg.com看看。上面包含了从DICOM到PACS，再到IHE，乃至HL7和EHR的各项知识付费服务，明码标价，挺有意思的。基本上一个“课包”，定价在600~700美元。
Herman本人在医疗影像信息化领域，有超过35年的工作经验。而PACS系统诞生至今，也就大概是35个年头。是的，Herman本人就在上世纪80年代参与了第一代PACS网络的搭建。在其个人职业生涯的早期阶段，还曾经在飞利浦和柯达任职PACS系统的产品经理。绝对的业内前辈，无争议。
插句题外话。成立咨询公司，提供付费咨询和培训公司，这会不会是很多IT从业人员随着年岁渐长而选择的未来个人发展方向？
理想篇：脚踏实地、展望未来的正文

一起先来看作者的正文部分。文章发表于今年的4月22日，主要从4个方面，回顾PACS过往，展望未来。
系统架构变化

PACS系统的架构一直在持续变化，并且用两个词来概括：扩张与解构。
首先，PACS持续扩张，覆盖更大的范围，包容更多的专科。医疗系统集团化和医联体化是当前医疗服务的大趋势，这就要求PACS系统能够在空间维度上进行扩张，覆盖不同地点不同类型医疗单位。同时，医疗图像来源越来越多样化，要求PACS系统能够在图像类型上扩展和兼容。PACS起源于放射科，但现在医院有越来越多的科室都开始产生影像。往往是临床科室找到信息科，信息科首先想到PACS厂商，要求他们能够承担起更多的职责，服务更多的科室。这些科室已经包含了心脏科、眼科、口腔科、肿瘤科和皮肤科，并且还在不断增加。这也是PACS系统新名称“大影像平台”的由来背景。
其次，PACS自身在解构，也就是拆分，以适应更加细分的临床需求和要求。目前最前沿的趋势，是以VNA为核心，搭建由PACS Viewer、Universal（Web) Viewer、Worklist Server、DICOM Router等细分产品构成的整体解决方案。各细分产品可以来自于不同提供商，从而赋予医院（甲方）更大的自主选择权。之所以要以VNA核心，实质上是以数据为核心，通过VNA保证医院对影像数据的自主权和数据安全，从而能够灵活选择和无缝迁移切换其他细分产品。
额外说两句，上面一段提到的PACS分拆，理想效果是赋予甲方更大的选择权，让医院能够如同买兼容机电脑配件一样自由选择。这种观点在国外很受推崇，但在国内，目前还不太行得通。国内医院基本会一体化打包购买PACS+RIS，基本不会从两个不同厂家分别购买PACS和RIS。
工作流程演变

PACS系统的主要作用是辅助医生的日常诊断工作，与医生的工作流程密不可分。因此，PACS一直跟随医生工作流程的变化而变化。
过去十年中，PACS工作流程的最大变化，就是“入口”或“驱动方式”的变化。
PACS在诞生之初，仅仅用于单纯辅助放射科医生阅片。放射科医生的需求就是能够通过PACS工作站，看到影像。医生的工作流程可以说是单纯“依靠PACS驱动”，PACS系统独立工作，PACS工作站就是PACS系统自身的入口。后来，RIS系统产生并被引入放射科。RIS系统不仅仅用来写报告，更重要的，是用来衔接和驱动整个放射科工作流程。相应的，PACS工作流程也进入了“RIS驱动”阶段。放射医生更多的是从RIS作为入口，打开和调阅患者的放射影像。
进入最近这两年，越来越多的临床医生具备了独立看片能力，不再满足于简单查看诊断报告，而是希望能够直接调阅原始放射影像。此外，眼科、口腔、心脏等科室大夫更希望能够在PACS中直接调阅本科室影像。于此同时，医院开始引入和建立电子病历EMR系统。至此，PACS使用流程也进入了由“EMR驱动”阶段，更多的是以EMR作为入口，医生先找到患者的电子病历，再启动和进入PACS客户端系统。为了适应这一变化，PACS客户端也开始向轻量化、免安装、跨平台的纯网页版迁移。PACS系统的用户也从放射科医生扩展到了临床医生。
作者在这部分，还专门提到了人工智能AI在PACS工作流程的应用。他没有讨论常见的CADx辅助诊断和CADe辅助这些内容，而是提出，可以让AI去学习挂片协议和病历危急值。让AI自动为医生生成最优挂片协议，自动从大量待处理病历中筛选出紧急病历，提醒报告医生优先诊断。
非DICOM影像

越来越多的医院和用户希望PACS系统能够存储和管理非DICOM格式的图像或文件。从JPG图片，到MPEG视频，再到ECG心电图图片，乃至PDF格式的报告文档。简单来说，医生从方便和高效角度，希望实现一站式调阅，能够在PACS中把想看和需要看的患者相关资料全部都能看到。
这个需求对于PACS厂商来说，其实有些勉为其难。但用户至上，各大PACS厂商也都推出了自己的non-DICOM解决方案。关于非DICOM文件的存储格式，有两种方式：第一，转化为DICOM格式存储；第二，保持原格式存储，额外生成用于索引的Meta Data。相应的，关于非DICOM文件存储在哪里，也有两种常见选择：第一，存储在PACS或VNA系统中；第二，存储在EMR中。
但是，作者提出，他更推荐第三种方案：建立单独的non-DICOM存储系统，然后通过HL7 Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)标准，对外提供URL，与EMR建立联系。
厂商的痛点

在这部分，作者讨论了对于PACS系统厂商，有哪些痛点。
首先，作者提到了如何处理“突发拍片（encounter-based imaging）“，对于PACS厂商是一个棘手的问题。解释一下，这里说的突发拍片指的是放射科突然接诊的紧急或危急患者需要拍片，拍片时既没有申请单，甚至也没有患者病历或个人信息。这对于从设计上以申请单为主线驱动的整个PACS工作流程，都是挑战。
实际上，各大PACS厂商，包括国内厂商，针对突发拍片都提供了相应解决方案。但目前的问题是，各家医院内部的紧急拍片流程各不相同。这就造成了PACS厂商在进入一家医院后，往往都不得不对突发拍片进行case by case的定制化改造。项目实施周期变长、成本增加，这就让PACS厂商很头疼了。包括作者也提到，IHE迄今都没有制定出这个领域的通用流程。恐怕，IHE的专家们也在为这个问题头疼。
正文小结

好了，作者的正文部分到这里就介绍完了。作者基于对过去30年PACS发展的回顾，预测和展望未来10年发展趋势。文章很务实，很有内容，值得点赞。
现实篇：放射医生怨气满满的吐槽

文章值得点赞，但比文章更精彩的是评论区。一群放射一线的耿直Boys，火力全开，火花四溅，超级接地气。
必须要说，AuntMinnie的活跃用户群包含了很多资深放射医生。而PACS系统真的是放射科医生每日离不开的工作搭档。“距离产生美”的反面，是不是月月年年搭档干活时，眼中对方缺点的无限放大？
好了，大家不一定真有时间去看原版评论，这里“冒然”汇总搬运一下。
PACS hasn’t evolved over the last decade.

这是摘抄的评论区原话，来自网名seagull的AuntMinnie超级会员，发帖总数857。认为PACS过去十年毫无变化与进步的不止这一位医生。这句话的下一句话，我们医院过去10年中，PACS系统的最大改变就是增加了一个“脊椎标记”功能。
另外一个相类似的留言，原文搬运一下（100%保留原版英文的神韵）：
“How will PACS evolve in the next decade?  If history is any clue, our PACS will be 10 years older and our hospital may be the only one on the planet still using it. ”
另外一位大神的神留言：
“It used to be you upgraded your PACS every 5-6 years, and then it became every 7-8 years, and now it&#39;s more like &#34;Upgrade? We don&#39;t need no stinking upgrade! Does it still work? Then shut up and read!&#34; <Sigh> Now you know why so many PACS vendors are struggling.. ”
“why so many PACS vendors are struggling”，必须把这句话加粗再重复一遍啊，一语道出放射医生和PACS厂商相爱相杀，又不离不弃的情结啊。
We (radiologists) don&#39;t buy PACS - hospital administrators do.

这个也是摘抄的评论原话，来自超级会员knightrider，发帖总数651。必须得给这些这些放射大神们的文采点赞。随便一句话，简短而有力，都是可以直接拿来做爆款文章标题的水平。紧跟这句话，又追加补刀：没有人有动力去改进PACS的可用性、速度和效率，改进的动力都集中在PACS系统的工作量监控和管理功能上。紧跟着，另一位发帖数1763的超级会员，继续补刀：如果我是PACS厂商，我也会把精力都放在PACS系统的业务管理功能上。我才不会把精力用在“挂片协议”和“图像缓存”这些阅片相关的功能，而会把资源投入在提高产出和周转率的功能上，例如添加数据筛选（备注，感觉他应该是想说业务统计）功能等。
还有一个更耿直的评论。
” &#34;PACS is Radiology&#34; but some dudes in suits that have never even logged in to a PACS application and probably don&#39;t even know what the acronym stands for are the decision makers. “
简单翻译就是，拍板买PACS都不是穿白大褂的，都是穿西装的。
VNA is a misconception of the last 5 years, and people are now waking up to the reality.

这是一名新会员，发帖数只有一次。但看到这个评论，确实有些意外。各大厂商早在几年前就开始力推VNA，由于国内基本没有VNA，所以一直很好奇VNA落地应用效果如何。这名会员抱怨，VNA并没有像宣传的那样，优化工作流程和阅片体验，反而带来了大量的集成痛点，而且性能低下，还造成了各个供应商之间的相互推诿（finger pointing between different vendors）。（发现这是学习地道英语的好途径啊。）
A smart PACS with AI?

与其他吐槽不同，终于有人从正面角度，提出了一个对PACS的积极期望。希望PACS能够更聪明，能够从医生每日的操作中，学习和寻找规律，从而替医生自动挂片、自动筛选病例和病例中的序列，自动做图像调整的操作，从而让医生尽可能少的点击鼠标。要知道，日复一日，成千上万次的鼠标点击和滚轮滚动，几乎是每个放射科一线阅片医生“手腕”永远的痛。
这条积极向上的发言，被淹没在一片吐槽声中。但大家是否想到，这条发言对于很多正在“勇攀AI疾病诊断高峰”的厂商来说，开辟了一个完全不同的非常有价值的视角。一线医生的想法就是这么“朴实无华”，我不需要AI替我做诊断，只需要让我能够少点击鼠标，拯救我的“鼠标手”。
Is PACS online today？

在结束这篇“搬砖”文之前，必须与大家分享这个。这是评论区里一位网名doctordalai大超级会员，发帖数7124，有一次在经历了他们医院的PACS宕机后，doctordalai兴之所至，直抒胸臆，写了一首歌词。绝对的神作！
作为PACS从业者，虽然这个PACS宕机和自己没啥关系，看了歌词，不知为啥，却也有一种被啪啪打脸的感觉~~
好吧，就用这篇神作，作为结束吧。
Is PACS online today？
Is that just fantasy?
Still caught in downtime
With no functionality-
Open your files
Look up from the dials and see
I’m just a poor rad, trying to get through the day
‘Cause PACS is easy come easy go
Why it glitches, I don’t know
Any way the circuits blow doesn’t really matter to me
To I.T…..


Mama, just read a scan
Had a CT of the head
Clicked it off, now PACS is dead
Mama, it had just come up
But now I’ve gone and crashed it all again
Mama, Oooo, ooo ee ooo
Didn’t mean to make it die
If it’s not online again this time tomorrow
Back to film, Back to film, as if PACS doesn’t matter


Too late, my PACS won’t scroll
Couldn’t label any spine
Lovely software past its prime
Goodbye to my worklist, it won’t update now
Gotta reboot yet again and hope it works
Mama, Ooo Ooo Ooo Ooo,
I can’t have it die
I wish sometimes I wasn’t a rad at all


I see a little problem getting back online
*Waterloo, Waterloo, Can you make the damn PACS work?*
*Shorting out and sparking, keeping me remarking: OY!*
*Mike Cannavo, Mike Cannavo*
*Mike Cannavo, Mike Cannavo*
*Mike Cannavo make it work, oh make it work Ooo, Oooo,Ooo*
But I’m just a poor rad and my PACS hates me-
*He’s just a poor rad from a bad residency*
*Spare him the joy from this monstrosity*
Easy on easy off, will you let me work
*Just fix it! No we will not make it work-Make it work!*
*Just fix it! We will not let you work-let it work!*
*Just fix it! We will not let you work-let me work!*
*Will not let you work*-let me work
*Will not let you work*-let me work
No,no,no,no,no,no,no,no
*Mama mia, mama mia, mama mia let it work*
The Psycho ward has a nice cell set aside for me, for me, for ME!
So you think you can patch me and tell me I’m fine
So you think that an upgrade will keep me online
Oh, baby, can’t do this to me baby
Just gotta hang on, just gotta stay online right here
Nothing ever matters
Anyone can see
Nothing ever matters-nothing really matters for I.T....
*Any way the circuits blow….*   


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