临床医师实践技能考试之常见心电图分析！

随风西阳

　　心电图历时已一个多世纪，成为一项基本的临床检查技术，尽管进入新的世纪，有了许多新的检查手段，在临床工作中离开这项检查简直无法想象。心电图也从传统的体表心电图发展为心腔内心电图、监护心电图、运动心电图、动态心电图、心率变异分析等。

　　心电图在应用于疾病诊断的同时，也对疾病治疗的指导和监测以及疾病的预后有重要意义。在心脏疾病诊断方面最为常用的是心律失常、心肌肥厚和心肌缺血。在心电图分析中首先应找P波，其次分析QRS-T波，再分析二者之间关系，多数心电图能正确判断。
　　一、正常心电图
　　P波代表左右心房除极过程的电位变化。P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V
　　4～6导联直立，aVR导联倒置。P波时间：小于0.12秒。P波振幅：肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV。
　　P-R间期自P波起点至QRS波起点的时间距离。正常心率范围时，成人的P-R间期为0.12～0.20秒。
　　QRS波群代表左右心室和室间隔除极的电位变化。时间不超过0.11秒，室壁激动时间在V1、V2导联不超过0.04秒，V5、V6导联不超过0.05秒。
　　V1、V2导联呈rS型，V1的R波不超过1.0mV，V3、V4导联的R波和S波基本相当，V5、V6导联呈qR、R、qRs、Rs型，R波振幅不超过2.5mV.正常人胸前导联的R波自V1到V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S小于1.V5的R/S大于1.aVR导联的主波方向为负向，可呈QS、Qr、rS、rSr'型，aVR的R波一般不超过0.5mV.aVL、aVF的QRS波群可呈R、Rs和qR，也可呈rS型。Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，主波一般向上。六个肢体导联的QRS波群振幅的正相波和负向波的绝对值之和不应小于0.5mV，六个胸导联的QRS波群振幅不应小于0.8.否则称为低电压。正常Q波除aVR导联外振幅应小于同导联R波的1/4.时间不超过0.04秒，V1、V2导联一般不应有q波，偶尔呈QS型。
　　ST段QRS波的终点至T波的起点，代表心室缓慢复极的过程。正常ST段应在等电位线，有时有一些轻微的偏移，但在任一导联，压低均不能超过0.1mV，ST段抬高在V1、V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4～5导联及肢体导联均不应超过0.1mV。
　　二、房性期前收缩
　　提前出现的异位P'波不同于窦性P波;多为不完全代偿间隙，即期前收缩前后两个心动周期的距离短于正常P-P间距的二倍;P′-R间期一般超过0.12秒;P′后可以没有QRS-T波，有时P′波后的QRS波增宽，多呈右束支阻滞图形，即房性期前收缩合并室内差异传导。
　　三、室性期前收缩
　　期前出现的QRS-T波前无P波或相关的P波;期前出现的QRS波宽大畸形，时间多超过0.12秒，T波与主波方向相反;往往有较完整的代偿间隙。
　　四、窦性心动过速
　　窦性P波，P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V 4～6导联直立，aVR导联倒置，窦性心律的频率超过100次/分。
　　五、窦性心动过缓
　　窦性P波，P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～6导联直立，aVR导联倒置，窦性心律的频率低于60次/分。
　　六、阵发性室上性心动过速
　　心动过速发作时有突发、突止的特点;频率多在150～250次。分;节律规则;QRS波形态大多正常，如经过旁路折返、合并束支传导阻滞或室内差异传导时，QRS波可增宽。临床类型有预激旁路引发的房室折返性心动过速、房室结双径路折返引发的房室结折返性心动过速、心房异位兴奋点引起的心动过速，也可有房室结双径和房室旁路共同参与的室上性心动过速。
　　七、心房颤动
　　P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波，通常在V 1导联较明显;QRS波间距绝对不规则;QRS波多正常;房颤可合并室内差异传导，QRS波增宽变形，多发生在前一个R-R间距较长，下一个R-R间距较短时。
　　八、Ⅲ度房室传导阻滞
　　P波与QRS波毫无关系;P波频率常快于QRS波;QRS波频率固定，为逸搏心律;如为交界区逸搏心律，QRS波形态正常，频率为40～60次/分，如为室性逸搏心律，QRS波宽大畸形，频率为20～40次/分。
　　九、左、右心室肥厚
　　左心室肥大：必须具备QRS波群电压增高的一项标准，V 5或V 6导联的R波>2.5mV;R V5 +S V1 >4.0mV(男)，或3.5mV(女);RaVL>1.2mV;RⅠ>1.5mV;RaVF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV。
　　可出现额面心电轴左偏。室壁激动时间在V 5或V 6导联超过0.05秒。
　　QRS波群时间延长，多不超过0.12ms.R波为主的导联上，ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。以S波为主的导联上，T波反而直立。QRS波群电压增高同时有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。
　　右心室肥大：V1导联R/S≥1.V 5导联R/S≤1或S波比正常加深，重度肥厚可使V
　　1导联呈qR型(除外心肌梗死)。RV 1 +SV5 >1.05mV(重症>1.2mV);aVR导联的R/q或R/S≥1.R波>0.5mV.心电轴右偏≥+90°(重症可>110°)。
　　室壁激动时间在V 1或V 2导联超过0.04秒。
　　ST-T改变，同时合并右胸导联(V 1、V 2)的T波双向、倒置、ST段压低等，称右室肥大伴劳损。
　　诊断右室肥大，有时定性指标(如V 1导联QRS波形态及电轴右偏等)较定量指标更有意义;心电图对右心肥大的诊断敏感性较差;心电图诊断的心室肥大与实际解剖之间有时有差距，临床判断时应综合分析。
　　十、典型心肌缺血
　　ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV;或ST段抬高，在V1～3导联超过0.3mV，V 4～5及肢体导联≥0.1mV.T波低平、双向或倒置也可以交尖。值得指出，ST-T异常只是代表非特导性的心肌复极异常，并非冠心病特有，其他任何心肌、心包受损的情况、心脏传导系统的病变甚至电解质紊乱、药物等均可以使ST-T改变;冠心病患者心肌缺血不在发作时，ST-T可以正常;冠心病心肌缺血发作时一部分患者的ST-T不表现为异常。冠心病的临床确诊
　　需结合临床症状和其它的辅助检查。
　　十一、急性心肌梗死
　　动态观察心电图的演变，对心肌梗死的判断意义重大，目前心电图仍为临床诊断心肌梗死的基本手段。急性心肌梗死后心电图可分为以下的典型演变过程：
　　早期(超急性期)：首先T波高大，很快出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。QRS波可以振幅增大、时间增宽。
　　急性期：出现异常Q(QS)波，ST段弓背向上抬高，可形成单向曲线，以后逐渐下降，高耸T波开始降低、倒置和加深。
　　近期(亚急性期)：ST段基本恢复至等电位线，T波由倒置逐渐变浅。
　　陈旧期(愈合期)：ST-T恢复正常，或T波持续低平或倒置，残留坏死Q波，少数Q波也可以变小或逐步消失。
　　心电图可以帮助心肌梗死的定位诊断。梗死发生在前间壁，V1～3导联表现为异常Q波或QS波;发生在前壁，V 4～6导联异常Q波;侧壁，Ⅰ、aVL、V 5、V6导联异常Q波;后壁，V 7、V 8导联异常Q波，V 1、V 2导联R波增高、T波高耸;下壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波。
　　只出现ST-T规律性改变，而无病理性Q波出现，为非Q波型心肌梗死的心电图表现。有时还需要结合心肌酶学和临床症状才能明确诊断。



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