胸腔镜手术应用自主呼吸静脉麻醉的研究进展

Struggle

胸腔手术是临床上创伤性较大的外科手术类型，由于要求患侧肺塌陷，全麻双腔支气管插管是确保手术期间肺隔离、单肺通气的重要手段；然而胸腔手术的风险不仅仅在于手术创伤性，而且还受双腔支气管插管和全身麻醉药物的影响，以及术中各种操作的刺激，会导致患者胸腔器官受到异常刺激导致呼吸和循环系统的功能异常，从而增加了胸腔手术的风险。随着快速康复理念和相关设备的不断发展和更新，以胸腔镜为代表的微创手术逐渐取代了传统的开胸手术，极大地提高了胸腔手术的安全性，同时也扩大了手术适应症。快速康复理念在临床上的广泛深入，使得传统双腔支气管全身麻醉为主的麻醉方式存在诸多弊端，因此选择创伤小、更加安全、有效且符合胸腔镜手术的微创麻醉方式成为临床研究的热点所在。
胸腔镜手术的麻醉需求


与其他外科手术不同，胸外科手术对麻醉的要求具有自身的特点，原因在于胸外科麻醉不仅要确保患者能够拥有良好的镇痛、镇静效果，而且还要为了获得良好的术野将术侧的肺组织处于萎陷状态，但又不会对患者的呼吸、循环造成负面影响[6]。因此胸腔镜手术麻醉方式的选择以双腔支气管插管为主的肺隔离，进行单肺通气，研究指出单肺通气的目的不仅能够为手术提供良好的术野，同时还能够维持健侧肺组织的正常呼吸功能，同时保持健侧肺的解剖学形态还能够有效阻止术侧的血液、分泌物等流向健侧，有效避免了术后并发症的出现。然而随着研究的不断深入，单肺通气的不足也逐渐被重视，如单侧肺通气会对正常通气生理指标产生影响，主要表现为肺泡与动脉氧分压差升高，会导致动脉氧分压下降，严重者引起全身性低氧血症；此外单肺通气患者术后因双腔支气管插管相关操作而出现的并发症，不仅影响手术治疗效果，而且还会导致术后恢复差。上述原因也使得胸腔镜手术在术前危险因素评估中更加严格和苛刻，导致部分患者如长期吸烟者导致双肺功能下降、高龄肺功能不全或循环功能不全者、冠心病患者以及肥胖患者无法获得手术的许可。
2004年意大利学者报道了在利用胸腔镜进行肺肿物楔形切除术中对患者应用胸段硬膜外麻醉后，使得接受胸腔镜手术的患者在不使用气管插管和机械通气的前提下进行手术，既能够减少术前准备相应步骤，缩短了手术时间，又能够有效降低相关并发症的风险，有效确保患者在术中呼吸功能的正常以及术后的快速恢复。有研究对96例前纵隔肿块患者行非插管单门电视胸腔镜下喉罩胸腺切除术，129例患者行插管单门电视胸腔镜胸腺切除术，结果显示虽然两组在手术切口、手术平均时间以及术中平均最低血氧饱和度等指标均未见显著差异，但与后者相比，前者的平均潮气末二氧化碳峰值升高，口服液体摄入时间缩短，并发症发生率也明显降低；有研究还将非插管胸腔镜手术中的麻醉方式进行了优化，在全凭静脉麻醉基础上联合持续竖脊肌平面阻滞，结果术中血流动力学平稳、围术期应激反应小、术后并发症少，达到快速康复的目的。由此可见，保留自主呼吸静脉麻醉技术在胸腔镜手术的应用，其可行性、优越性及安全性受到了临床广泛的关注。
自主呼吸静脉麻醉的区域阻滞常见类型


硬膜外麻醉（EB）
主要是T7-8或T8-9节段进行胸段硬膜外阻滞，该方案以硬膜外麻醉为主，辅以迷走神经阻滞与镇静。有研究对择期接受胸腔镜手术的患者术前分别进行竖脊肌平面置管(ESPB组)和硬膜外置管(EB组)，结果EB组术后第1天和第2天的QoR-15评分均高于ESPB组；术后各时点静息及咳嗽状态下的疼痛NRS评分均低于ESPB组；因此作者认为胸腔镜术后采用硬膜外镇痛比竖脊肌平面阻滞镇痛更有利于促进术后恢复。该麻醉方案的优势在于有效扩大了手术适应症，如高龄患者的手术风险得到降低，主要是因为缩短了手术麻醉时间有利于术后苏醒，减少了高龄术后谵妄的发生；其次麻醉过程中镇痛、镇静药物的应用还能够在确保不影响患者自主呼吸的前提下，避免术中呼吸频率紊乱以及咳嗽的发生；还能够通过提高患者每分钟通气量来减少心肌耗氧和改善心肌供血，并且有利于及时开展术后镇痛，从而降低各类并发症的发生并促进患者的快速康复。
胸椎旁神经阻滞（TPVB）
通过胸椎旁神经阻滞行保留自主呼吸，适应症是硬膜穿刺禁忌症患者。有研究对120例接受胸腔镜下肺叶切除术的非小细胞肺癌患者分别根据麻醉方案的不同分为了TPVB组、EB组和全身麻醉(GA)组，结果TPVB和EB麻醉方案不仅能提供有效的围手术期镇痛效果，而且TPVB在3种麻醉方案中拥有更为持久的术后镇痛时间，且术后T淋巴细胞免疫抑制减轻，有利于患者的术后恢复。而相关研究也证实，与首选硬膜外麻醉的患者相比，应用胸椎旁神经阻滞的胸腔镜手术患者，同样可以获得理想的单侧麻醉效果，而且两种麻醉方案在血流动力学以及不良反应等麻醉效果上也未见明显的优劣区别，进一步扩大了胸腔镜手术患者麻醉方案的选择范围。
肋间神经阻滞
目前主要是是采用0.5%布比卡因浸润于交感神经干外侧2 cm处的第3到8肋间神经进行肋间神经阻滞，并辅助镇痛镇静。与前2种麻醉方案不同，肋间神经阻滞虽然镇痛效果相对较弱，但最大的优势是降低丙泊酚的剂量，有助于患者麻醉后的清醒和恢复。如Elkahwagi等在研究中将105例美国麻醉师学会（ASA）身体状况为II-III级的患者分为3组各35例，分别接受使用声门上气道装置的全身麻醉（GA），GA诱导前单次椎体旁阻滞以及麻醉诱导后胸腔镜下肋间阻滞浸润第3至第8肋间神经阻滞，并在在GA诱导前（T0）、GA诱导后（T1）、20分钟后（T2）和手术结束前（T3）记录心率、平均动脉压（MAP）和血氧饱和度，结果2组和3组心率明显低于1组，2组心率明显低于3组。与第一组相比，第二组和第三组的MAP显著降低，第二组和第三组之间无显著差异。第2组和第3组的血氧饱和度显著高于第1组，第2组和第3组之间无显著性差异。与第一组相比，第二组和第三组的七氟醚呼气分数（Ef-sevo）显著降低，第二组和第三组之间无差异。第2组和第3组的芬太尼用量、自发眼球运动时间、自发手臂运动时间、有目的运动时间和喉罩取出时间均低于第1组。
3.自主呼吸静脉麻醉的临床应用现状
肺大疱  
有研究对80例择期行胸腔镜肺大疱切除术患者分别采用保留自主呼吸喉罩全麻和双腔支气管导管插管全麻，结果两组患者在手术时间、术中术野暴露程度、术后1 h SaO2和PaCO2未见差异，但自主呼吸喉罩患者的喉罩放置时间、患者苏醒时间、麻醉相关并发症发生率、住院天数和住院总费用均少于后者，说明自主呼吸喉罩更有利于患者术后康复。有研究对18例原发性自发性气胸患者进行手术中，采用非气管插管下使用喉罩或口咽通气道并保留患者自主呼吸，结果全部患者均在单孔胸腔镜下顺利完成手术，未出现中转插管、中转开胸及二次手术，术后所有患者均无恶心、呕吐、咳嗽、声嘶及尿潴留等并发症，出院前及出院后1个月复查胸部CT提示肺复张良好且无气胸复发。由此可见，自主呼吸静脉麻醉不仅安全可靠，符合加速康复外科理念。
肺癌  
有研究对115例肺癌根治术分别采用胸椎旁神经阻滞复合全麻和静吸复合全麻，结果显示胸椎旁神经阻滞复合全麻在麻醉时间、手术时间、单肺通气时间上与静吸复合全麻无明显差异，但后者麻醉药物的用量均显著升高，且术后2h、12h、24h的VAS评分也明显升高，由此可见，胸腔镜下肺癌根治手术中行胸椎旁神经阻滞不仅具有显著的镇痛效果，而且还能够降低麻醉药量，有利于患者的术后早日康复。J Furák等认为胸腔镜手术中采用非插管麻醉对肺癌患者的免疫反应具有促进作用，作者通过对38例接受非插管麻醉的胸腔镜手术患者临床资料和28例接受单纯静脉麻醉的患者资料进行回顾性分析，结果非插管组在胸腔插管时间和手术时间上显著优于后者，而92%的非插管组患者完成了计划的化疗方案，但插管组仅71%，同时非插管组患者的毒性发生率为0，明显低于插管组的16%。
肺楔形切除术
有研究将单操作孔胸腔镜肺楔形切除手术患者根据麻醉方案不同分为罗派卡因肋间神经阻滞联合静脉自控镇痛（试验组）和仅给予术后静脉自控镇痛（对照组），结果与对照组相比，试验组患者术后疼痛评分、胸腔引流管留置时间、呼吸功能(氧合指数、动脉血二氧化碳分压)均明显占优；分析原因是优于单操作孔胸腔镜肺楔形切除术中应用肋间神经阻滞联合静脉自控镇痛，不仅止痛效果更佳，而且还不会对患者术后早期的呼吸功能产生影响。有研究同样对胸腔镜下肺楔形切除的患者分为非插管组(n=20)和插管组(n=20)，结果应用非插管麻醉的患者在麻醉后30、60 min的PaCO2较插管组高，同时术后正常肺组织中的AQP-5表达高于插管组，再次证实了肺楔形切除术应用自主呼吸静脉麻醉不仅麻醉效果理想，而且还能够提高患者的术后恢复效果。
纵隔肿瘤
有研究对重症肌无力(MG)合并胸腺瘤腔镜手术患者应用喉罩联合支气管封堵器的可行性进行了探讨，患者均采用七氟烷吸入复合舒芬太尼诱导,置入I-gel喉罩并在电子支气管镜引导下置入支气管封堵器至手术侧主支气管，术中阻塞手术侧主支气管行单肺通气。结果所有患者术中成功实施了肺萎陷，术后无声音嘶哑、低氧血症和肺不张发生。喉罩、支气管封堵器置入及拔除前后平均动脉压(MAP)和心率比较差异均无统计学意义，平卧位和侧卧位气道峰压比较差异无统计学意义；单肺通气较双肺通气时气道峰压明显增高(P95%)的最低吸入氧浓度为(58.65±10.34)%。说明自主呼吸静脉麻醉在纵隔肿瘤腔镜手术中具有较高的可行性。
肺叶/肺段成形术
有研究对接受胸腔镜肺叶切除术的患者分别应用竖脊肌平面阻滞联合喉罩保留自主呼吸麻醉组(C组，20例)和常规双腔管气管插管全麻组(S组，20例)，并在麻醉诱导前(T1)、手术开始后10min(T2)、手术开始后30min(T3)、术毕结束后10min(T4)进行血中皮质醇、去甲肾上腺素和肾上腺素浓度的检测，同时记录两组术中呼气末二氧化碳分压最高值(PetCO2max)和氧饱和度最低值(SpO2min)，并比较两组患者的手术时间、苏醒时间、住院时间、术后并发症、疼痛评分，结果证实C组麻醉方案不仅麻醉效果佳，不影响手术进程，同时还能够有效抑制常规麻醉中的手术应激反应并降低并发症的发生。有研究将单孔胸腔镜下肺大泡切除术患者分别给予自主呼吸面罩吸氧并联合超声引导下前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉，而对照组采用双腔气管插管全麻，结果观察组术毕清醒时间和术后住院时间缩短，术后VAS评分和总并发症发生率降低，术中全麻药(丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼)用量及住院费用明显减少，手术开始后30 min及手术结束时动脉血二氧化碳分压(PaCO2)明显升高。由此可见，临床胸腔镜手术中应用非气管插管自主呼吸全麻不仅安全性值得信赖，而且还能够提高患者舒适度，降低并发症，有利于患者术后的恢复。
自主呼吸静脉麻醉的不足与进展


  自主呼吸静脉麻醉仍存在一定的不足，如患者术中咳嗽、膈肌上抬或活动幅度过大、术中肺萎陷欠佳，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病患者的肺顺应性较差等诸多因素导致术中术野不佳；以及相关文献报告所提出的自主呼吸静脉麻醉存在的并发症如术中低氧、二氧化碳潴留；术中出血、广泛胸膜粘连、术式改变（楔形-肺叶）以及肿瘤侵犯而造成的中转插管；误吸；术后肺膨胀不良等。但自主呼吸静脉麻醉的优势在微创麻醉理念的加持下，仍获得了广泛的重视，其优势无可比拟的表现在提高了患者的麻醉舒适度，有利于促进患者的术后快速康复，在肺活检治疗中获得了极高的评价[26]；显著缩短了患者的术后住院时间，减轻了患者的住院负担，提高了医疗机构的社会服务效率。而且随着现代麻醉理念的不断创新和发展，自主呼吸静脉麻醉下胸腔镜手术所倡导的微创、快速康复理念必将获得更为长足的发展。
小结


随着临床胸腔镜手术的不断进步和发展，使得胸外科手术的安全性和舒适性得到了显著的提高，自主呼吸静脉麻醉技术的应用，不仅能够满足胸腔镜手术麻醉的需要，而且还能够降低各类并发症的发生，同时进一步促进患者术后的快速康复。虽然该项麻醉技术仍存在一定的不足，但保留自主呼吸非插管麻醉进行胸腔镜手术的总体效果和临床价值远远超过传统麻醉方式，临床上通过认真术前访视，严格病例选择、制定合理的麻醉方案以及充分准备好各项风险预案，必将能够提高非插管麻醉胸腔镜手术的安全性和有效性，从而有效提高患者的生存质量和生活质量。

来源：https://www.163.com/dy/article/HMHD8TSD05560QUF.html
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