放轻松，深呼吸，我们开始麻醉了

Struggle

快下班的时候，我拿到了明天的手术排班。
我的名字前面，写着两台妇科手术的全身麻醉。
我换上白大褂去病房看看患者，评估一下麻醉风险再让患者签字。
这是每天的例行动作。
“高血压、糖尿病有没有？”、“有没有过胸闷、心绞痛？”、“有没有哮喘或者呼吸方面的毛病？”、“之前做过手术吗？”、“有没有药物过敏”、“…………”
这是术前访视的固定台词。问清楚了，让我在手术前有个准备，知道这个患者麻醉的风险高不高。
“状态还不错，麻醉风险不大，就是睡一觉。晚上八点以后不要吃东西了，十点以后不要喝水，好好睡一觉。”这也是我结束访视的固定台词，然后下班。


我再次见到患者是第二天早上，我把麻醉药准备好检查麻醉机的时候，患者被推了进来。
她的脸色是白的，护士给她打静脉针的时候手臂还在微微的抖。
“别紧张，放轻松，没关系的，就是睡一觉，我昨天和你说过的。”我想办法让她放松，同时也看到监护仪上她的血压冲到了150/80。
我没有再多说话，做着自己的准备工作。我知道，这个时候话越多，她越紧张。还不如让她盯着手术室的无影灯，过一会，她的心率也就下来了。
这一点，教科书倒是从没教过。

师傅从隔壁手术室走过来，他已经把隔壁房间的患者麻醉好了，现在过来到这个房间进行麻醉诱导。
麻醉诱导，就是用麻醉药把一个清醒的患者诱导进入到麻醉的状态。
诱导这个词很妙，它既说明了进入麻醉状态是外界药物起作用的结果，但也体现出整个过程需要根据患者机体各种被“诱导”出来的反应，然后依次处理。
“放轻松，深呼吸，我们开始麻醉了。”我把呼吸面罩盖住患者的嘴巴和鼻子，把麻醉机的氧流量开大。
她看着我，过了一阵问：“吸这个就能睡着吗？”
“这个是氧气，不是麻醉药，你做几次深呼吸。”我说这句话的时候，师傅已经把准备的麻醉药从她的静脉针里推进了血管。
咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵；除此之外，还有我习惯给患者加上的地塞米松、帕瑞昔布。
有的时候觉得，麻醉诱导不过是把麻醉药按照剂量依次推进血管里，后续麻醉维持的时候把麻醉药通过注射泵持续泵入血管就好了。
先用咪达唑仑让患者进入睡眠状态，然后推入丙泊酚进行镇静。舒芬太尼是强效的镇痛药，最后罗库溴铵让患者全身的肌肉松弛，包括她的呼吸肌。而我习惯加的两种药物，一种防止患者术后恶心，一种缓解术后疼痛。

师傅把药推完以后，我把面罩扣在患者面部。我看着呼吸皮球的起伏逐渐减弱——她的自主呼吸逐渐消失了。然后从患者口腔置入喉镜，把气管导管插入患者的气管。
固定导管、连接呼吸机、调整呼吸机参数、打开吸入麻醉药阀门。我熟练近乎机械的完成这一系列动作。看着呼吸机的波形稳定——现在她已经进入了麻醉状态。
“师傅，我去洗手做深静脉穿刺了。”我转身往手术室外走去。
就在我转身的瞬间，监护仪报警，血压降到80/61。

麻醉以后血压下降是常见的情况，因为大多数的麻醉药都会抑制心脏的收缩，舒张血管，造成血压下降。我从静脉针里推进去一毫升的麻黄素，希望通过逆转麻醉药的心脏抑制来提升血压。
3分钟，监护仪还在报警。
血压袖带充盈、测量、得出血压数据的时间最快需要一分钟。但连续两次的测量结果，血压都在逐步往下掉——73/40、68/38。而相对应的，心率上升到了120次每分钟。相对于血压的下降，血压袖带的测量时间太慢。
“再给麻黄素10毫克，去氧肾上腺素10微克。”师傅说的时候，眼睛始终盯着监护仪。
我已经拿着针做动脉穿刺了。为了能够实时的看到血压变化，唯一的办法是在动脉里置管，连接传感器，实时显示动脉血管里的血压变化。而这也意味着我必须要在已经波动微弱的桡动脉中进行准确穿刺并置管。
监护仪一直在报警，师傅不断从静脉针里推入升血压的药物，护士在把手术床调整为头低脚高位，这样做是为了让腿部的血液尽快回流到心脏。
在这一篇嘈杂声里，我用食指和中指触摸患者的脉搏，尽量循着脉搏的跳动，穿刺，然后再小心的顺着针把套管推入动脉。
但此时，我摸不到一点动脉搏动。

“患者有没有药物过敏？”师傅的语气已经明显紧张起来。
“问过了，没有。”我仍然低着头试着触摸搏动。
“推40毫克甲强龙，快点。”师傅让刚听到监护仪报警而近来帮忙的麻醉护士准备药物。
甲强龙是一种激素，主要用来抑制机体的过敏和免疫反应。我知道，师傅是怀疑患者药物过敏，这和我的想法一致。
没有原因的麻醉诱导期低血压，药物过敏和心泵抑制是常见原因。前者让全身的血管舒张，像一根根疲软的水管，心脏泵出的血液无法顺着压力前进；后者则常见于心脏病的患者，可能由于突发的心肌梗死、心脏的冠状动脉痉挛，造成心脏自身的供血中断，心脏没有了氧供，愈发没有力气跳动。
“这个患者没有心脏方面的毛病，应该可以排除心脏的问题，考虑是过敏。”我心里这样想着。
激素推进血管的时候，我触及到了微弱的波动，循着指腹的那一点轻微感觉，我把针刺了进去。针管顿时涌进鲜红的动脉血。
成功了。
我将套管小心置入，然后连接传感器。第一个显示在监护仪上的血压是，70/45。
这点血压，远远不够。低血压的时间这么长，我担心患者脑部和心脏的血供。没有足够的血压，这两个脏器万一供不上血，后果不堪设想。
“要不把去甲接上吧，给一点看看反应。”我试探性的问师傅。
师傅看着监护仪点了点头。
去甲肾上腺素可以强力收缩外周血管，就像让疲软的水管重新紧张起来，把压力维持住。我把去甲链接到输液泵，缓慢推注进血管。
70/45、78/44、82/50、90/66、92/64……
血压逐渐上升，我稍微松了口气。
但师傅还是皱着眉头。
“师傅，要不先这样泵着，等等看？可能甲强龙刚起效，过敏应该逐渐会好。”
我这么说是因为我并没有看到患者胸口有大片的红疹，加上去甲很好的把血压提了上来，估计不是很严重的过敏反应。
“我刚刚看到了几个室早。”师傅没有直接回复我的问题。
——室早，是心脏跳动不规律的体现，说明心脏本身出了问题。但我分明记得，前一天访视的时候，她自己说从没有出现过心绞痛和胸闷，心脏超声和心电图也没有提示异常。
我木木的杵在师傅边上，不知道该怎么办。
“你把心电监护调到模拟胸前导联。”师傅还是皱着眉头。
模拟胸前导联是监测心脏是否缺血的监测方法，我知道师傅怀疑患者低血压是由于心脏有缺血。
我把监护仪的心电调整为模拟胸前导联。
紧接着，就是一声警报。
“ST-T改变”，监护仪显示出报警内容。
“我操。”师傅轻声的骂了一声。

ST-T改变意味着患者的心脏出现了缺血，并随时有急性心肌梗死的危险。
“给点艾洛，把心率降下来。”我知道师傅这样做是为了给心脏尽可能舒张，跳动减慢，降低心肌氧耗。
“终止手术，打电话给ICU把患者转过去。”师傅的语气变得更加严肃。
麻醉诱导以后终止手术，我还是第一次碰到。
这是，在旁边一直安静看着的妇科医生突然说话了，“那您看这个患者后面......”
“你们这群人干什么吃的，病史问清楚了没有，问清楚了为什么还是这样的情况，看到那个T波了没，处理不好人就可能过去了！”师傅几乎没让他把话说完。
“把手术停了，冠脉CT、心内科会诊，把心脏的事解决了再说。这个样子你们也不怕下不了台？术前检查怎么做的？”师傅依旧在责备管床的妇科医生。
“教授，我也不知道患者心脏有问题，之前问的从没发生过不舒服，之前也没吃过什么药，心超心电都是好的。她就说偶尔有些闷闷的，但更年期这种情况很常见啊。冠脉CT也不是常规检查项目，我们确实不知道会这样啊。”妇科医生有点委屈。
我知道，她说的也没错。
一个中年女性，没有任何既往疾病，偶尔的胸口发闷很难往心脏的问题上想，更多都是考虑更年期反应。更何况常规检查都没有提示心脏问题，让患者做个冠脉CT才是真奇怪。
“总之推回去把检查做好，心内科调理好以后再考虑手术的事。”师傅说完，转身走了。
我拿起电话给ICU打过去。“嗯，对的，怀疑诱导期有心梗或者冠脉痉挛，没有基础病史，需要心内科会诊一下。患者没拔管，先放到你们那边。”
我再到ICU见到这个患者的时候，心内科已经会诊完给出了药物治疗的建议。她很焦虑的问我会不会留下后遗症，手术还能不能做。
我说，“你先别着急，把心脏的这个毛病好好调理。调理好了再手术。”
“唉，你说睡一觉就好，你看，这一睡又睡出了一个毛病。”她还是一副焦虑的样子。
“放轻松，别担心了。”我没有再说更多，转身走了。

麻醉的确是睡一觉的事情，但在她睡觉的这半个小时里，她几乎在鬼门关走了一遭，而我的心跳也跟着起起伏伏了半个小时。
麻醉诱导不过是把麻醉药按剂量一次推入血管，但推入血管之后的事情，才是麻醉的真正意义。不同的人，对不同的药物，产生不同的反应。这三个不同，导致了麻醉的不确定性。
至于这个患者为什么发生了心脏问题，可能由于药物对心脏的抑制，也可能因为轻微的过敏反应使血压下降，导致心脏的血管缺血痉挛；也有可能什么都不是，就是自发的血管痉挛。
医学，就是从这些不确定的事情里找规律，然后根据规律得出我们的理论和方法。
麻醉状态下，人体的保护性反射大多被抑制，身体对药物、手术或刺激等反应不受控制。在这种巨大的不确定性中，总需要有人来处理可能的突发情况。
这个人，就是麻醉医生。

我突然明白那一句关于麻醉收费的话，
“我让你睡过去免费，但让你平安醒过来则是收费的。”
在睡觉的过程中，守护患者的生命安全，从这个意义上来说，麻醉医生也算是一个守梦人。


我还是习惯在诱导的时候对患者说
“放轻松，深呼吸，我们开始麻醉了。”
我知道，你睡过去了，我的工作就开始了。

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