病理学诊断是疾病确诊“金标准”！但有时候，眼见不一定为实

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来源：浙江急诊
作者：宗建平
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从生物演化进步过程中，人类是从感应感知逐渐进步到思辨阶段，成为智性动物，人类对事件的认识也是要经过这个过程的，但人类的感应或感知是有缺陷的，就拿视觉来说，人类只能感应到的是紫外与红外线之间区间的光波，听觉也一样，所以感应或看到是有限的。从这个角度来说，眼见为虚，不是眼见为实。
例如，我们看到患者长了一个肿块，但你能下结论是肿瘤吗？是恶性还是良性？当然不能，还要借助病理学在细微镜下观察，甚至免疫组织化学或基因等实验检查才能明确诊断。
临床医师直接观察患者的变化非常重要，但也要清醒地认识到，观察到的现象不是疾病真实的全貌，要有眼见为虚的思维，才会去追问，才需要做一些临床试验或研究，才发展了辅助检查与检验，甚至沟通，了解患者对疾病深层的认识，只有这样才能更全面了解患者表现出来现象的本质。

医师都知道，病理是许多疾病诊断的金标准。所谓病理，就是从患者的病变部位中取出一小块组织，进行切片制作后，直接通过显微镜观察病变部位病理变化并做出病理诊断的一种诊断方法。毫无疑问，这一定是诊断疾病的最直接证据。然而，即使是全球医学界公认的疾病诊断金标准，也有它无奈之处。
事儿还得从多年前的那个病例说起。
患者是一位91岁的老人，这位普通的老人并不普通，一生含辛茹苦养育子女，后代子孙各个优秀，一门出了好几位医学专家，其中还有当医院院长的。
老人平素体健，那次略感胸闷气促。子女一向孝顺老母亲，老人家有些不适，急着将她往医院送。
体检发现，患者左侧胸腔饱满，叩击左侧胸部声音有点实，不像正常胸腔叩击音（正常肺含有气体，叩击胸部发出声音类似叩击鼓一样，所以又叫鼓音），呼吸音几乎很难听到。
这些征象都在告诉我们，很可能患者胸腔内有大量积液。胸腔B超证实了这一判断。
90多岁的老人，无缘无故出现大量的胸腔积液意味着什么？学医的儿女们立刻明白了几分，努力掩饰着复杂的情绪，马上安排老人住院。
入院后做了详细的检查，唯恐漏下一点蛛丝马迹。
只是奇怪的是，从头到脚都查了，除了胸腔积液外，其它均无异常。
抽取胸腔积液检查，胸水色黄，较粘稠，显微镜下看到大量淋巴细胞，这个结果表明非化脓性感染（化脓性感染的应见到以中性粒细胞为主)。
所有的关注点都集中到了唯一异常的胸水上了，要找到老人的病因，只能沿着这条线索去找证据了。反复多次胸水化验的结果跟第一次一样，没有发现有力的证据指向某个疾病。
儿女最后把胸水标本送到了上海几家大医院病理科做化验，终于在胸水中找到癌细胞。
至此，将患者高龄、缓慢起病、不知不觉出现大量胸水几个信息都合情合理地串在了一起，诊断似乎尘埃落定。
中国新文化运动的倡导者胡适讲过，人最宝贵的财富是会深入思考。我想，作为医生，更加需要这样的财富支撑你的职业之路。医学是科学，但也需要较大程度地依赖于经验及主观思维。面对千差万别的生命、千奇百怪的病因，只有习惯深入思考、逆向思维，运用这些思维习惯，才能把临床诊疗中的失误尽可能减少到最少的程度。
说实话，我怀疑这个诊断。尽管它出自权威的大医院。我看到的分明是黄色的粘稠状的胸水，而据我的经验，这与恶性肿瘤导致的胸水太不像了。
如果是恶性肿瘤导致大量的胸水，一般肿瘤大多已经到了晚期，胸水的颜色应该是血性的，至少也是淡血性的。如果不是肿瘤，那么很有可能是结核病。
我那时候年轻，觉得自己的分析完全站得住脚，就任性地给患者用了抗结核药。抗结核药有很大的副作用，尤其对肝脏影响较大，何况还是这样高龄的患者。
对于我这样一个选择，她儿女中有几个人特别不理解，反馈到了院领导那里，我为此挨了几顿批评。一个小小的住院医师，居然不顾上海的权威诊断，擅自让患者冒那么大的风险，太狂妄了。我努力解释，我想，我是充分权衡过利弊的。好在，部分家属最后接受了。
等待疗效的过程其实我比谁都煎熬，尽管我一直自信我的判断，但我还是承受着不小的压力。
胸水确实在减少，这正证明了治疗的有效性。如果是癌症导致的胸水，在未做正确治疗的前提下，胸水是不可能这样减少的。哪怕今天抽出一千毫升，明天照样跑出来，甚至更多。一个多月的精心治疗后，老人明显好转，高高兴兴出院了。
为什么被称为“金标准”的病理检查会出现差错呢？这得从如何做病理检查说起。
一般病理检查是直接从病变组织中切下一块，再用特殊工具把病变的组织切得非常薄，然后放在玻璃片上固定，再用细微镜观察组织形态等等。所以，病理诊断最后还是依赖病理医生的专业水平，这里先不赘述。
与其它的病理标本不同，今天要谈的病理标本——胸水有它的特殊性。
首先，胸水并非病变组织本身，而是病变引起的胸腔内积液异常增加，这个特性首先决定了胸水病理检查已经不是直接的对病变组织的观察了。
另外，胸水里发现的组织细胞，也并非组织细胞原型。经过胸水的浸泡，病变细胞的细胞核染色质会变得特别粗大，有些形态与癌细胞很像。
所以，我常说病理报告中“找到癌细胞”并非真正定性为癌细胞，只是显微镜下观察到了癌细胞形状的细胞。这样说，大家可以理解吗？
再说回到文中的老人，经过一年多的门诊随访，最后彻底康复。
这场特殊的治疗经历，也让我们成为了忘年交。让我没有想到的是，八年后，也就是她九十九岁那年，老人执意要穿过半个城市来医院看望我。我一直忘不了那一幕，满头银丝的老人在女儿的陪同下，一瘸一拐、步履艰难地走向我，手里捧着一件衬衣……
这个案例告诉我们，即使病理报告是恶性肿瘤不等于确诊是恶性肿瘤，早年病理诊断主要是病理医师通过显微镜眼睛观察得出的结论，所以，这里存在一定的不确定性。
近年来病理诊断有许多新技术，例如免疫组化、基因测定等，弥补了只通过肉眼观察的不足，这也对“眼见为虚”的一种认证
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