缺失的证据--如何看待病理在诊断中的地位

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昨天的公众号文章《缺失的证据—诊断有时真的好难！》与大家分享了一个疑难病例，病例中的病人最后接受了根治性心包切除术。手术并不复杂，2周后他就出院了。出院后他继续口服秋水仙碱、速尿、雷米普利、美托洛尔、依普利酮。手术中获取心包组织样本、主动脉周淋巴结和肺动脉周围的软组织。心包组织的病理检查显示广泛的坏死性肉芽肿性炎，在这些坏死区域周围可见上皮样组织细胞和巨细胞聚集。手术标本真菌和抗酸染色阴性。病理结果是典型的结核性心包炎的表现，尽管抗酸染色阴性，在等待培养的时候就开始了抗结核治疗。

上图 心包切除术后的病理图片，Necrosis是坏死区域，Giant cell是巨细胞。
2周后，公共卫生实验室报告了心包组织和诱导痰培养都发现了结核分枝杆菌，幸运的是细菌对一线抗结核药物是敏感的。治疗用药是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，以及维生素B6治疗6个月；前面28天还服用强的松60mg/天，并逐渐减量持续数周。
在初始药物治疗结核后随访一个月，患者所有的症状均得到了完全缓解，丢失的体重又重新回来了。由于出现了皮疹，吡嗪酰胺予以停用，其他药物治疗不变持续9个月。在心包切除术后的3个月内，LVEF又增加超过了60%。在初始治疗后的9个月，他非常健康并重返工作岗位。
回顾这个病例，可以看到虽然在加拿大结核的病例不多，但是当地的医生仍然首先考虑到了结核引起的心包积液，说明他们的临床思路还是正确的。虽然考虑周到，但是首次住院时心包活检和诱导痰结果却没有证实这样的判断。我个人比较好奇的是在中国流行的T-spot检测在这个病例中却没有体现，我推测是他们判断菲律宾当地由于结核高发，所以既往感染的可能性很高，而T-spot检测并不能区分现症感染和既往感染，因此仍需要更有力的证据来明确。另外我比较好奇的是为什么当时他们没有取一些心包积液进行检测，如腺苷脱氨酶（ADA）以明确诊断。可能的原因是患者心包积液的量很少，而且是局限性的，所以就没有抽液。
其实由于我国每年结核新发病例80万，因此缩窄性心包炎在我国的病例数要远高于欧美等国，但是从这个病例中我们仍然可以看出，在疑诊结核性心包炎的评估和处理中需要面对的几个挑战：
首先，患者在接受初始治疗后症状有所改善，使得临床医生错误地以为诊断正确。这是我们临床上经常发生的事情，就是以治疗是否好转来判定诊断是否正确，这在大多数情况下是成立的，但是某些疾病本身病情就会出现波动，有些时候一些对症治疗可能短期内有效，这些都会误导我们的判断。
其次，心包活检的标本被一致认为高质量，却并没有显示出肉芽肿或者抗酸染色阳性。病理诊断一直以来都当成金标准，但是在临床实践中，我也发现很多时候病理诊断也需要与其他临床资料相结合，有时候可能需要多次多部位的病理才能明确。
在这个病例中，正是这两个原因导致此前的误诊。
由于结核病累及心包通常是不均匀的，只有大约一半的心包活检标本能够在组织学上显示出结核分枝杆菌感染的证据，同样抗酸染色和活检标本的培养同样显示出低敏感性（10%~64%）。PCR测试能够提供快速结果，诊断的敏感性75%和接近100%的特异性。因此加拿大的医生也在反思，能不能最初就进行心包组织的PCR检测以及T-SPOT检测，虽然检测阴性并不能排除活动性结核。
这个患者在短时间内多次住院，并且伴有症状恶化，是典型的结核性心包炎的临床过程，由于加拿大结核非常少见，因此缩窄性心包炎导致的心包切除术也非常罕见。在加拿大更多见的缩窄性心包炎是特发性和病毒性心包炎或者胸部放疗后出现的并发症。但是从流行病学角度看，特发性和病毒性心包炎引起的缩窄发生率是每1000人年只有0.76例，而结核性心包炎引起的缩窄是每1000人年有30例。因此结核性心包炎发生缩窄性心包炎的风险是其他类型的40倍。因此，笔者也多次强调看病诊断一定要结合流行病学情况进行分析，才能更有效地把握诊断。
下一节，我将继续和大家探讨缺失的证据，下一个病例是去年我们遇到的一个没有获得病理而采用诊断性治疗的病例，和大家分享一下我对诊断性治疗的一些看法。

来源：https://www.toutiao.com/article/6903911207007158797
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