临床麻醉要重视：体位对呼吸系统的影响

孟想成真

前一段时间碰到一例病例，患者为2岁小儿患者，全麻下行腭裂修补术，术中体位为肩下垫高枕头，头后仰，整个腭部接近垂直于地面。术中导管深度14～15厘米之间，两肺呼吸音清晰对称，但在术后苏醒时发现左肺呼吸音不清晰，氧饱和度在90-95%之间，怀疑气管导管过深（按公式计算为13cm），拔出1公分后听诊两肺呼吸音对称，氧饱和度也很快上升到100%。类似的例子还有插双腔管病人，从平卧位调整为侧卧位时，导管深度也会发生变化，需要在纤支镜引导下重新定位调整！
这些都告诉我们术中患者体位对呼吸系统会产生影响，需要注意：
‼️1⃣体位变化，特别是颈部的位置对气管长度产生影响，导管深度也需要相应调整，在头后仰位和侧卧位时要注意！
‼️2⃣体位变化对通气血流比也会产生影响，可能影响患者的氧合。
下面整理一下米勒麻醉学中关于体位对呼吸系统的影响，供大家参考！
气体交换在很大程度上依赖于通气与血流相匹配。
麻醉对肺功能有一定影响
与非麻醉者相比，保留自主呼吸的全身麻醉患者
▶️潮气量和功能残气量降低
▶️闭合容量增加。
应用肌松药后，正压机械通气
▶️能够维持合适的分钟通气量
▶️减轻肺不张
▶️从而纠正全身麻醉所致的通气/血流比例失调。
机械通气时，在肺重力依赖的下垂部位
▶️肌肉张力丧失
▶️膈肌呈异常形态，并且移位减小
▶️影响了通气/血流比
▶️导致PaO2降低。
椎管内醉的患者，其麻醉作用节段的腹部和胸部肌肉松弛，但是如果没有复合全身麻醉和使用肌肉松弛剂，并且椎管内麻醉被限制在较低节段时，膈肌功能保留。
体位对肺功能也有特殊的影响
任何能限制膈肌、胸壁或腹肌运动的体位都能增加肺不张和肺内分流的风险。
吸气时
▶️膈肌移位、胸壁扩张，
▶️胸内压力转变为负压
▶️进而产生自主呼吸。
胸腔压力的降低
▶️降低大静脉和右心房的压力
▶️使静脉回心血量增加。
实际上，
正常通气的分布比经典理论推测更加复杂，
其影响因素包括膈肌移位、肺顺应性以及肺和胸的形状和运动。
当人体由直立位转为仰卧位时，
▶️膈肌向头侧移位，
▶️功能残气量降低。
▶️与腹式呼吸比较，胸式呼吸所占比例由30％降至10％。
重力对下肺灌注的影响比预想的少，随着更先进更高分辨率的成像技术的出现，越来越清楚地认识到其他因素如肺血管长度和肺血管丛结构的重要性。每一肺叶血流灌注皆呈中心至外周分布特点，心排血量变化时也是如此。
俯卧位时，
▶️患者重量集中于胸廓和骨性骨盆，
▶️腹部可随呼吸而运动
▶腹式呼吸增强
▶️️可以改善成人呼吸窘迫综合征( adult respiratory distress syndrome，ADRS)患者的呼吸功能。
在麻醉状态下，与仰卧位比，俯卧位在维持肺容量和氧合方面更有优势，在肺力学方面也无不良影，在肥胖和儿童患者中也是如此。
最新应用高分辨率成像观察到俯卧位相对于仰卧位，更有利于完善患者肺部后段近膈肌段的通气/血流灌注比例。尽管肺后段处于非下垂部位，但只要血流维持稳定，其气体交换和通气更佳。
主要参考文献：米勒麻醉学

来源：https://www.toutiao.com/article/6969123571268420129
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