【史上最全】X线、CT、MRI 、超声区别

孟想成真

X线检查的敏感性：所谓敏感性，即某种病变是否适合用X线检查。凡是病变能够引起体内组织器官大体的病理变化，同时具有密度的差别，在自然对比较好的部位，就容易被X线检查出来，比如骨折、肺部病变、液气胸等，X线多能早期识别出来。但是，当病变体积过小，属于组织细胞在显微镜下的改变或在对比度差的部位X线就不容易显示，如白血病的骨髓及全身组织浸润就属于组织学的检查范畴，骨的X线改变仅在晚期才能显示。值得注意的是，有些疾病，X线征象早于临床症状出现，如早期肺结核、某些肺癌，这就有利于早期发现， 及时治疗。某些疾病的X线征象晚于临床症状出现， 即所谓X线影像的潜伏期，如急性化脓性骨髓炎，病初患者高热、局部红肿疼痛，此时作X线检查，常常看不出骨质的变化。骨质的X线变化需在 2 周以后。对于这样的病例，定期复查是必不可少的。
X线检查的特异性：所谓特异性，即某种X线征象仅为一种疾病所有，如骨折、液气胸等。但大多数疾病在X线检查时是缺乏特异性的，如肺部的阴影，既可能是肿瘤，也可能是炎症或结核的表现。又比如骨质破坏，既可能是骨髓炎，也可能是恶性肿瘤， 这些就是所谓的“异病同影”。另外，同一种疾病也可因阶段不同而出现不同的X线表现，即所谓“同病异影”，如肺部小结节状癌出现薄壁空洞时，常难与空洞性肺结核鉴别，这时就需要在短期内复查或采用影像定位下肺穿刺活检定性。
临床资料的可靠性： 要作出准确的X线诊断，还需要足够而可靠的临床资料，如肺部多发小结节，可能是结核、矽肺、转移瘤等等，这时就需要了解病人的病史、体征、化验、职业史及其他检查，才能作出判断。又比如一位已做过阑尾切除的患者，再次出现右下腹疼痛，放射科医生如不了解其手术史，就可有作出阑尾炎的荒谬诊断。由此看来，X线诊断是一个复杂的过程，不仅需要医生具有解剖、生理、病理、X线投影原理等基础知识， 还需要其经验的积累及临床资料的收集。X线诊断是根据患者大体病理的投影结合临床资料作出的综合判断，它不同于病理诊断。它对许多疾病仅能提出一种可能性，还有待病理诊断的证实。 笔者在多年的临床工作中， 发现不少医患纠纷是由于患者及家属对X线诊断缺乏正确认识，他们常常把X线诊断当做最后诊断，不愿作进一步的检查，以致丧失治疗机会或盲目选择治疗。当治疗结果与自己的期望值相差较大时，他们又对X线诊断医生存在种种误解。笔者希望通过普及X线诊断的常识，加强医患之间的沟通，尽可能避免因误解而产生的种种医患纠纷。
胸部平片介绍：
胸部平片，也称胸部摄片检查。摄片检查所得的X线影像远比透视时清晰，其优势有：
(1) 受检部位的影像永久保留在胶片上，可供分析、讨论及复查对照；
(2) 可作为科研资料保存；
(3) 摄片可显示微细结构，如 2mm 以上的早期病源较透视清晰。
(4) 摄片能够检查人体较厚部位，并使患者接受X线量较少。
胸部平片正常值：
胸廊对称，双肺纹理清晰，肺门影结构正常，心影不大，纵隔居中，双侧膈面光滑，双侧肋膈角锐利，膈上肋骨未见异常。
胸部平片临床意义：
胸部摄片适应于以下疾病的辅助诊断：
（1）肺部及气道病变；
（2）心脏大血管病变，观察其轮廓；
（3）纵隔和横隔病变；
（4）胸膜和胸壁病变；
（5）各种手术前常规检查；
（6）肋骨病变。胸部摄片也可用于常规体格检查。
1.若肺野透亮度增高，伴肺纹理增浓增多，肋间隙增宽，见于肺气肿。
2.若肺野见斑点、斑片或斑片条索样阴影，见于肺炎、肺结核等。
3.若肺野见圆形或块状阴影，多见于肿瘤、肺化脓症、结核球等。
4.若肺野见空洞性病灶，多见于肺癌、肺结核、肺脓肿、肺囊虫病等。
5.若肺野见大片高密度阴影伴体积增大，可见于大叶性肺炎、肿瘤伴阻塞性肺野、胸腔积液等。
6.若肺野见大片高密度阴影伴体积缩小，可见于肺不张、急性肺间质纤维化等。
7.若见肺野外带形成一条透亮带，其外无肺纹理，脏层胸膜边缘清晰可见，多为气胸。
8.若肋膈角消失或变钝，可见于胸腔积液、胸膜增厚等胸膜病变。
9.若心脏阴影普遍增大， 可见于心包积液、 心肌病等；心影向左下增大， 可见于主动脉病变、高血压等；主动脉异常增宽，见于主动脉瘤。
CT 与 MRI ：
CT 与 MRI 是两种截然不同的检查方法。MRI 中文为磁共振成像。MRI 是把人体放置在一个强大的磁场中，通过射频脉冲激发人体内氢质子， 发生核磁共振， 然后接受质子发出的核磁共振信号，经过梯度场三个方向的定位，再经过计算机的运算，构成各方位的图像。CT由于X线球管和探测器是环绕人体某一部位旋转，所以只能做人体横断面的扫描成像，而MRI 可做横断、矢状、冠状和任意切面的成像。MRI 由不同的扫描序列可形成各种图像，如 T1 加权像、 T2 加权像、质子密度像等，还有水成像、水抑制成像、脂肪抑制、弥散成像、波谱成像、功能成像等， CT 只能辨别有密度差的组织，对软组织分辨力不高而 MRI 对软组织有较好的分辨力，如肌肉、脂肪、软骨、筋膜等信号不同。所以 CT 与 MRI 是截然不同的检查方法。
MRI 优势：提供的信息量不但大于医学影像学中的其他许多成像术，而且不同于已有的成像术，因此，它对疾病的诊断具有很大的潜在优越性。它可以直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像，不会产生 CT 检测中的伪影；不需注射造影剂；无电离辐射，对机体没有不良影响。MR 对检测脑内血肿、脑外血肿、脑肿瘤、颅内动脉瘤、动静脉血管畸形、脑缺血、椎管内肿瘤、脊髓空洞症和脊髓积水等颅脑常见疾病非常有效，同时对腰椎椎间盘后突、原发性肝癌等疾病的诊断也很有效。
   CT 诊断的特点及优势：对胸部疾病的诊断， CT 检查随着高分辨力CT 的应用， 日益显示出它的优越性。通常采用造影增强扫描以明确纵隔和肺门有无肿块或淋巴结增大、 支气管有无狭窄或阻塞，对原发和转移性纵隔肿瘤、淋巴结结核、中心型肺癌等的诊断，均很在帮助。肺内间质、 实质性病变也可以得到较好的显示。CT 对平片检查较难显示的部分， 例如同心、大血管重叠病变的显示，更具有优越性。对胸膜、膈、胸壁病变，也可清楚显示。心及大血管的 CT 检查，尤其是后者，具有重要意义。心脏方面主要是心包病变的诊断。心腔及心壁的显示。由于扫描时间一般长于心动周期，影响图像的清晰度，诊断价值有限。但冠状动脉和心瓣膜的钙化、大血管壁的钙化及动脉瘤改变等，CT 检查可以很好显示。
   MR也存在不足之处：它的空间分辨率不及 CT ，带有心脏起搏器的患者或有某些金属异物的部位不能作 MR 的检查，价格比较昂贵，此外，MRI时机器的噪声非常大，对于婴幼儿来说需要保持绝对安静，否则会影响成像质量。
B 超
健康查体常做的超声波检查有腹部、脑部和心脏。心脏的超声波检查又叫超声心动图，可以反映出各瓣膜的形态、活动是否正常，各心房心室的大小及形态，心脏周围出入心脏的大血管的情况；有无先天性心脏病，风湿性心脏病造成的心脏损害，心包积液，各种心肌病等。高血压、冠心病、肺心病心脏肿瘤等在超声心动图上也可以有一些相应的改变。超声心动图还可以进行心功能的测定，比如心肌收缩性的强弱、心脏射血能力的大小等等。腹部 B 超主要检查的是肝、胆、脾、肾。从中可以看出这些脏器的外形、轮廓、大小、位置、内部结构是否正常，有无肿物及其他异常。具体来说，利用超声诊断技术可以诊断出肝硬变、脂肪肝、肝囊肿，甚至肝癌、胆石症、肾下垂、肾积水、肾囊肿等疾病。需要注意的是，腹部超声波检查之前，必须禁食 8 小时以上，以保证胆囊、胆管内充盈胆汁并减少胃肠内容物和气体的干扰。在妇产科，超声波可以探测到子宫、输卵管、卵巢及盆腔内的一些病变，如子宫先天性发育异常、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎症等。B 超对实质脏器比较有效，腹部和肺脏因有大量气体干扰做 B 超无意义。子宫内膜异位，炎症一般 B 超看不到。内膜黏连若是很严重，子宫内可见到异常回声。妇科的 B 超一般用于监测卵泡，妊娠，胎儿，检查是否有肿瘤等。B 超是影像医学，对占位性的病变如结石、肿瘤及炎症水肿改变了脏器正常形态等可有明显不同声响。对于有些无形态改变的如乙肝等无意义，需抽血做其他相应的实验室检查才可辅助诊断。
彩色多普勒血流成像
从彩色多普勒血流成像中，可观察了解血流的有关特点及其意义
1．显示出二维超声成像中未能检出的血流比较小的动、静脉血管，用二维超声常常不能显示其血管壁，非心血管系的其他系统、器官，尽管位置比较表浅，也常见这种情况。例如颅内血管， 目前只有大脑中动脉的片断在部分患者中可显示其血管壁。 用彩色多普勒血流成像，可以使 3mm 以下的小血管的血流成像，因此可以检出实质脏器肿瘤如肝、肾等肿瘤的血流。
2．鉴别二维超声成像的管道结构是否血管用彩色多普勒血流成像检查， 如有血流成像，就是血管，而非其他结构， 这对腹腔器官、 外周血管的检测尤其具有诊断意义。例如胆道末端梗阻， 肝内胆管扩张明显，需与肝内血管鉴别，用彩色多普勒血流成像，可很容易识出肝内的血管。
3．识别血流成像的血管是动脉或静脉动脉血流特征是有日寸相的差别，即收缩期血流充盈血管，且血流速度快，舒张期血流速度低，舒张早期可能有血流翻转，舒张中期及末期无血流充盈，外周动脉这些特征尤其明显。静脉血流为持续存在，但速度低，血流速度受呼吸影响大。在彩色多普勒血流成像时，如速度标尺调节较高，静脉血流可不显示或成像不充分，只有动脉血管显示，动脉血流的成像呈闪动出现，静脉血流成像持续出现，用较低的速度标尺时， 动脉血流成像的彩色信号亮度高，而静脉血流成像的彩色亮度不如动脉血流。当动脉、 静脉血管并列时，以上特征对比更为清晰，例如检测肾动脉和肾静脉、肾的叶间动脉和静脉 (interlobary artery    vein) ，可以很容易清晰地识别出动脉、静脉血管。
4．显示血流的起源、走向、时相朝向探头的血流以红色信号表示， 背向探头的血流为蓝色信号，例如在心尖四腔图，从左房到左室有一股红色的血流信号，结合心血管的解剖生理知识， 以及不同彩色标志血流的方向，可以判断血流起源于左房。右主动脉窦瘤破裂向右室时，在收缩期、舒张期均有分流血流信号，室间隔缺损以左向右分流为主时，收缩期分流血流明显，只要观察到分流血流，可以判断是收缩期的血流。
5．反映血流的性质正常层流的彩色多普勒血流成像，彩色的血流信号显示色彩比较均匀，用较低的速度标尺时，血管腔中央部分彩色的亮度高于外缘近血管壁处，如用较高的速度标尺，则为均匀的彩色，彩色信号的亮度从血管腔中央到外缘没有差别。瓣口狭窄、 以及心腔内、 心腔与大血管间的分流血流，在其最高速的部分即射流，因流速常超过仪器测速度的Nyquist 极限，血流的彩色信号常出现彩色混叠。颈总动脉的血流进入颈动脉分叉时， 因管腔从大小均一突变为膨大， 血流在膨大部的边缘出现血流分离及旋涡流， 即血流方向与颈总动脉、 颈动脉分叉部中央的血流方向相反，用彩色多普勒检测可清晰显示颈动脉分叉处的旋涡流。
6．表达血流速度的快慢
动脉管道中的血流速度分布特点为中央部分最快，越向边缘速度越慢，管壁处的流速最慢。从彩色多普勒信号的亮度可大致反映上述流速的变化，如速度标尺选择适当，从彩色的亮度反映流速的快慢是很直观和清晰的。有些超声仪可以加上另一种彩色，用以反映流速最快或最慢在那些区域。也可以用电子测速直接测量彩色亮度不同处的平均流速，也可说明彩色亮度能反映流速的快慢。
7．指引频谱多普勒的取样位置彩色多普勒血流成像的彩色信号亮度，可以标志流速的快慢，可以表示血流性质，例如层流、射流等，因此根据彩色信号所表现的血流特点，可以指导频谱多普勒的取样位置， 检测到准确的血流参数。彩色多普勒血流成像的应用技术彩色多普勒血流成像叠加在二维超声成像的图像上，除与二维图像同时显示外，还可与 M型、频谱多普勒同时显示。
1．M 型彩色多普勒 M 型能完整记录到瓣膜、室壁、血管壁等的运动曲线，血流在上述结构的各种运动时相时是否出现，流速的快慢，比从实时二维图像上观察更清晰， M 型对心脏解剖结构的显示很清晰，对彩色多普勒血流成像也能成为非常有用的解剖标志。
2．频谱多普勒与彩色多普勒彩色多普勒血流成像可以引导频谱多普勒的取样位置，如两者能同步或接近同步，根据彩色血流信号的出现，可随时修正频谱多普勒的取样。
3．彩色多普勒与其他超声技术的联合应用
①与负荷试验并用，因负荷试验使血流速度增快、流量增大，彩色多普勒血流成像的灵敏度因此也提高，血流更易成像。
②与超声造影并用，超声造影可提高频谱多普勒信号强度 15～ 25dB ，同时也提高彩色多普勒信号的强度，超声造影与彩色多普勒并用，可使血流更易被检出。彩色多普勒的伪像及其鉴别由于彩色多普勒技术本身的缺陷、现有超声仪性能存在的某些不足、 以及对仪器调节不当等原因，彩色多普勒与二维超声成像技术相同，在应用过程中可能出现某些伪像，对这些伪像的正确识别，有助于防止错误的判断。
1．超声入射角度对彩色信号显示血流方向的影响
检测髂总动脉、 髂内外动脉等外周血管时，因血管较长，如呈水平显示在荧屏上，因超声入射角度的变化，如左侧部分的血流信号为红色， 则右侧部分的血流信号就变为蓝色，而正中部分因超声束方向与血流方向垂直，没有多普勒频移，不显示彩色信号。左侧部分因血流方向与探头的关系，呈朝向探头流动，而右侧部分因血流方向呈背离探头，故彩色信号的颜色与左侧相反，但实际上血流在血管内的流动并无中断，血流方向也无改变。
2．低频运动引起的噪音信号
心脏运动的传播、血管壁的搏动、呼吸运动、 肌肉的不随意运动等都能产生多普勒频移，这些低频运动产生的彩色信号干扰了对血流成像的观察，称为 “闪烁伪像 ”(Flash artifact)或“运动伪像 "(Motionartifact) 。性能良好的超声仪都设有抑制这些噪音信号的装置， 但还不可能完全消除。增高壁滤波频率，可帮助消除这些低频噪音信号， 但低速血流可能也同时被 “切掉”，目前比较可行的方法是让患者屏气，暂停呼吸，可完全消除这些噪音信号。但邻近心脏的大血管例如下腔静脉近右房人口处，受心脏运动传播引起的噪音信号的影响，仍无法消除。
3．镜像反射
超声穿透心脏壁后， 仍有足够的能量， 在心后壁心外膜处产生反射，心外膜的反射在心腔内血流区产生背向反射，背向反射到心外膜又被反射， 并被探头接收，由于第二次在血流区的反射方向与第一次反射方向不同， 故以心后壁为界，在心外等距离区处出现类似血流区的彩色信号，但颜色相反。彩色多普勒的镜像反射产生原理，与二维超声的镜像反射相同，都是由于超声在通过组织结构时产生二次反射，产生二次反射的原因又由于超声通过被检测的组织后，还有较强的声能，足以产生二次反射。因此， 减低声输出功率，改变超声反射角度(当超声束垂直入射到被检的组织时，反射能量最大)，或用频率高的探头，均可明显减弱或消除镜像反射。也可用较浅的深度调节，使镜像反射被屏弃于图像之外。
4．彩色信号混叠或倒错
即在同一方向上的血流信号，呈现红、蓝色同时存在，其产生往往与仪器调节不当有关。高流速的血流，使用了低的速度标尺、低的脉冲重复频率、高的超声频率，容易引起彩色信号混叠，把以上使用条件改变，可以消除彩色信号倒错。如已使用最高的速度标尺、最高的脉冲重复频率和最低频的探头，被检的高速血流仍出现彩色混叠，呈所谓五彩镶嵌，这时的彩色混叠，具有诊断意义，说明被检测的是高速血流。

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