Hp感染与相关胃疾病病理诊断 | 内镜集锦

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导论
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）可通过组织病理学检查确诊，组织病理学是一种标准的方法，因为它不仅直接观察Hp，而且还能评估胃的炎症程度、与胃炎相关的肠上皮化生、萎缩性胃炎和肿瘤。
在各种染色方法中，苏木精-伊红染色是日常工作中的常规方法。然而，如果苏木精-伊红染色染色不足以进行组织学诊断，则需要进行包括特殊染色和免疫组织化学（IHC）在内的辅助检查，以准确诊断。在各种辅助试验中，姬姆萨染色灵敏度高，银染和IHC染色灵敏度高，特异性强。
Hp感染初期大多无症状，但可发展为急慢性胃炎。Hp相关性慢性胃炎不仅表现为淋巴细胞和浆细胞浸润，而且表现为上皮内中性粒细胞浸润。Hp相关的慢性胃炎可导致后遗症，如萎缩性胃炎、肠上皮化生和淋巴滤泡增生。另外，Hp感染是引起黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和胃癌的原因之一，尤其是感染与结外边缘带B淋巴瘤和肠型胃腺癌关系密切。因此，对胃炎患者进行组织病理学诊断是必要的，包括胃炎程度、Hp的存在、胃炎后遗症、恶性肿瘤等。
Hp感染的病理诊断
Hp的诊断分为侵入性和非侵入性检测，前者需要内镜检查，后者不需要内镜检查。在诊断方法中，使用内镜活检标本进行组织学检查是一种标准方法，因为它不仅直接观察Hp，而且还评估了胃炎程度、胃炎相关性肠上皮化生、萎缩性胃炎和肿瘤。
Hp是一种螺旋状或弯曲的细菌，长度为2-4μm。它的鞭毛主要在一侧，但有时在两侧都能看到鞭毛。高倍镜下观察胃黏膜表面黏液中的Hp。Hp不能在糜烂或溃疡的表面看到，但可以在糜烂或溃疡的周围黏膜看到。肠上皮化生和萎缩性胃炎也很难观察到。

图1.1 病理：Hp感染。（a）苏木精-伊红染色（HE）。上皮和间质细胞的形态特征保存完好，但细菌的敏感性较低（三角形：Hp；箭头：上皮细胞的细胞核）。(b) 姬姆萨染色。它比HE染色具有更高的细菌敏感性，但是很难识别上皮和间质细胞的形态（三角形：Hp；箭头：上皮细胞的细胞核）。

图1.2 病理：银染（x400）Hp是一种小细菌，常附着于小凹上皮（箭头）。非Hp以前被称为螺旋菌，比Hp长，螺旋形的，并倾向于停留在中心凹腔内
急性胃炎病理诊断
Hp感染初期大多无症状。与其他急性感染一样，固有层水肿，中性粒细胞轻度浸润。急性炎症反应多见于胃窦，并逐渐发展为慢性胃炎。
慢性胃炎病理诊断
Hp相关慢性胃炎的组织学特点是固有层有不同程度的浆细胞、淋巴细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润。这些炎症细胞主要分布在胃黏膜的表层和上皮下。正常胃黏膜中，中心凹腺间固有层内可观察到2～3个淋巴细胞和/或浆细胞，每100个上皮细胞内可观察到约5个上皮内淋巴细胞。如果淋巴细胞或浆细胞的浸润较正常情况增加，则可诊断为慢性胃炎。
如果在上皮细胞或胃腺腔内观察到中性粒细胞，则诊断为慢性活动性胃炎。嗜中性粒细胞浸润是Hp感染的共同特征，其浸润程度与Hp感染程度和黏膜损伤程度相对应。此外，嗜中性粒细胞浸润是Hp感染的一个重要特征。嗜中性粒细胞也有浸润，浸润多见于胃黏膜表层和上皮下层，进入胃腺上皮细胞和腔内，引起上皮内中性粒细胞和陷窝微脓肿。如果在上皮细胞或胃腺腔内观察到中性粒细胞，则诊断为慢性活动性胃炎。
慢性胃炎在发病初期仅限于胃窦部，但随着病情的发展向胃体进展。此外，炎症细胞浸润从胃黏膜的表层层开始，然后进入较深的区域引起壁细胞和主要细胞的丢失。结果，胃体黏膜变得与胃窦黏膜相似，或进展为萎缩性胃炎。

图2 慢性胃炎病理特征。（a）胃窦黏膜浅表性胃炎。（b）胃体黏膜浅表性胃炎。（c）炎细胞浸润深层，胃窦部炎症进展，并破坏腺体（箭头）。（d）炎细胞浸润至深层，并伴有胃体黏膜炎症进展，并破坏腺体（箭头）。
萎缩性胃炎病理诊断
萎缩性胃炎是慢性炎症的持续存在，导致胃黏膜相应腺体的丢失。正常情况下，胃黏膜深部活检由不同的细胞类型组成，胃窦区由粘液腺构成，胃体由分泌胃液的壁细胞和胃酶的主细胞组成，这些细胞参与胃的生理功能。胃深部腺体的丢失是诊断萎缩性胃炎的依据。胃黏膜的表层是由小凹上皮构成的，如果肠上皮化生仅限于小凹上皮，则不能诊断为萎缩。
萎缩可分为肠化生或假幽门化生所致的化生型和因炎症和/或间质纤维化所致的非化生型。如果胃活检标本不包括全黏膜层或难以评估淋巴滤泡萎缩，则诊断为“不确定”。萎缩性胃炎的程度根据萎缩面积/总面积的百分比分为轻度、中度和重度。

图3 （a）萎缩性胃炎伴肠上皮化生（虚线，黏膜肌上缘）。(b) 黏膜相关淋巴组织。黏膜层底部可见中央生发中心的淋巴滤泡（箭头）。
肠上皮化生病理诊断
肠上皮化生可分为完全型和不完全型肠化。首先，完全型与小肠相似，免疫组化MUc2阳性，而MUc2通常是在小肠中产生的黏蛋白。比较而言，不完全型与大肠相似，不仅与正常胃产生的MUc2阳性，也与MUc5AC和MUc6阳性。另外，HID-AB染色是用来区分这两种类型的一种特殊染色剂。HID-AB染色后，唾液酸蛋白呈亮蓝色，而唾液酸蛋白（亮蓝色）和磺胺霉素（黑色）均呈不完全型。肠上皮化生常伴萎缩性胃炎，是癌前病变。不完全型肠上皮化生的胃癌发生率高于完全型。
MALT淋巴瘤病理诊断
与小肠或大肠不同，正常胃黏膜中未观察到形态良好的淋巴滤泡。有时，淋巴细胞聚集在黏膜肌层的上部。对于Hp阳性的患者，可观察到与肠道MALT相似的淋巴滤泡（图3b）。如果从胃黏膜活检中观察到淋巴滤泡，高度怀疑Hp感染。
胃镜检查可见胃窦内多发小结节提示胃窦结节性胃炎，但组织病理学定义尚不清楚。然而，也有一些报道认为淋巴滤泡的形成是胃窦结节性胃炎。最近的研究表明，胃窦小结节、圆形结节和隆起结节主要发生在胃窦部，发生胃体和胃底的结节则是扁平的，组织病理学检查显示为淋巴滤泡。
MALT淋巴瘤的组织病理学特征显示，边缘区B细胞导向的肿瘤细胞呈不规则形核，胞浆苍白，浸润淋巴滤泡周围区域（图4）。值得注意的是，淋巴上皮病变是诊断MALT淋巴瘤的重要表现。淋巴上皮病变是指3个以上的肿瘤淋巴细胞浸润到胃腺体周围并破坏它们。免疫组化细胞角蛋白阳性可以证实腺体的破坏和CD20阳性可以证实肿瘤B细胞的浸润。淋巴细胞性胃炎胃腺体内也可见到上皮内淋巴细胞。在淋巴细胞性胃炎中，T淋巴细胞浸润到胃腺体内，这些淋巴细胞散在分布。

图4 MALT淋巴瘤（a）胃活检标本的黏膜层可见不典型淋巴细胞弥漫性浸润。(b) 淋巴上皮病变。不典型淋巴细胞浸润到胃上皮（箭头）。（c）通过免疫组化检测CD20的B细胞浸润情况。(d) 胃上皮被破坏后很容易用细胞角蛋白免疫组化方法观察(箭头)。
胃癌病理诊断
Hp感染与胃癌的关系可以通过流行病学研究、Hp感染与胃癌发生之间的关系、Hp感染与胃癌发生之间的相互关系以及建立的动物实验模型得到证实。1965年，Lauren将胃癌分为肠型和弥漫型。由于Lauren分类易于分类，并与致癌性和分子遗传学特征相关，因此它与WHO分类法仍在临床实践中使用（图5）型是指肿瘤细胞形成腺体结构，其形态特征与正常胃肠道上皮相似，而弥漫型是指肿瘤细胞散在分布，很少形成腺体结构。Hp感染及相关慢性胃炎可引起萎缩性胃炎、肠上皮化生，进而导致肠型胃癌，但弥漫型胃癌也可与Hp感染相关。

图5 胃癌Lauren分类。(a) 肠型胃癌。肿瘤细胞形成腺体样结构，与正常胃肠腺相似。（b）弥漫型胃癌。散在的无腺体结构的肿瘤细胞
消化性溃疡病理诊断
消化性溃疡与Hp感染相关。组织学上，糜烂表明组织损伤仅限于黏膜层，溃疡表明组织损伤的深度达到肌层。消化性溃疡由四层组织构成：（1）表层纤维样溃疡；（2）以中性粒细胞为主；（3）单核细胞浸润和毛细血管增生；（4）深层纤维化。
附录
Hp（-）内镜下表现

Hp（+）内镜下表现

消化性溃疡内镜下表现

MALT淋巴瘤内镜下表现

来源：https://www.toutiao.com/article/6806387843544384008
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