放疗副作用深度科普之一：概述篇

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前言
放疗是很多癌症非常有效的一种治疗方式，根据美国放疗协会ASTRO的研究，约2/3的肿瘤患者在不同阶段能从放疗中获益。45%的肿瘤患者是可以治愈，治愈患者中40%是通过放疗治愈的。但是如同外科手术会不可避免的切除正常组织、药物治疗会不可避免的杀灭正常细胞一样，放疗也会损伤肿瘤附近的正常细胞，导致副作用。癌症任何治疗方式的宣传，如果只谈疗效不谈副作用那是妥妥的骗子无疑。


肿瘤的放疗，医生需要在评估患者整体受益和风险的情况下做出。绝大部分时候，副作用不可避免，但患者从中得到的好处是大于坏处的。提前了解放疗的副作用，有助于更好的做准备，对副作用进行管理。了解更多放疗信息可阅读肿瘤放疗深度科普：重要常识和基本概念。
关于放疗副作用的关键信息

• 放疗是一种局部治疗手段，副作用基本上表现在肿瘤所在的身体局部，这和化疗产生的全身性副作用不一样，没有必要因担心放疗副作用而拒绝放疗。
  
• 大多数接受放疗的患者副作用都相对比较轻微，主要是疲劳乏力，这也是放疗基本上都可以在门诊完成放疗，而不需要住院的主要原因。
  
• 影响放疗副作用的类型和严重程度的因素很多。患者可在充分了解相关信息的情况下提前做出适合自己的选择，并做好处理和应对的准备。
  
• 由于各种原因，有些人放疗的副作用相对很多，而有些人很少或根本没有出现副作用。
  
• 放疗副作用分为急性期副作用和晚期副作用：急性期副作用大多数会随时间推移消失或改善，患者和医生可以共同对其进行治疗和管理。但晚期副作用，尤其是一些可能会比较严重的晚期副作用（例如生育功能的影响），最好是提前做好准备和预防措施，这点后面会详述。
  
• 放疗从一个时期到另一个时期的副作用可能发生变化，并可能随着时间的推移而增加。在治疗过程中，告诉放疗医生你出现的任何副作用，医生有处理副作用的一些护理和药物治疗方法。
  
• 在使用任何药物、偏方或各种药膏来缓解副作用之前，一定要询问放疗医生的意见，因为有些可能会影响放疗的效果或加重副作用。
  

放疗为什么会有副作用？
出于多个原因，放疗会产生副作用。放疗这一局部治疗的副作用，都可以和另一种局部治疗手段--外科手术进行类比，这样可能会比较容易理解。
1、射线是穿透性的，射线到达体内的肿瘤需要经过皮肤以及其他正常组织和脏器，其电离辐射也会损伤肿瘤前后的正常组织。


这个副作用是无法完全避免的，可以类比为手术切除体内肿瘤时，必须切开皮肤及其他正常组织和脏器才能到达肿瘤部位进行切除--手术的这种操作也会引起出血、疤痕、感染等并发症和副作用。虽然无法避免，但是质子重离子放疗，因为独特的布拉格峰效应，在这方面的毒副作用会比光子放疗要轻，具体图示如下。

2、放疗时选择照射的区域通常包括整个肿瘤加上少量肿瘤周围的正常组织。需要照射（治疗）正常组织主要是出于如下两个原因：

• 放疗一个疗程一般需要照射多次（平均30次左右），考虑到呼吸和体内器官的正常运动造成的身体移动，经历了一定的照射次数后，也可能会改变肿瘤（相对于加速器）的位置，因此范围需要外扩。这点也很外科手术类似，患者一般接受一次手术，但是外科医生无法100%按照CT/MRI等影像中呈现的肿瘤形状和大小进行切除。同时为了避免切破肿瘤造成肿瘤播散，外科医生也需要将切除的外围外扩。
  
• 减少癌细胞扩散到肿瘤旁正常组织（称为局部微扩散）造成复发的可能性--这一点也和外科手术类似，外科手术同样需要这么做防止微扩散和微转移。
  

上图中GTV大体肿瘤靶区是实际的肿瘤范围，但是考虑到局部微扩散/微转移的影响，以及实际上多次放疗过程中的身体移动、呼吸运动等因素，实际上放疗的区域是PTV计划靶区，比肿瘤实际范围要大。这只是一个大致图示说明这几个概念，实际上PTV不会比CTV大这么多。每种肿瘤根据临床放疗指南都有明确定义的GTV/CTV/PTV。


3、不同科室的放疗质控、放疗医生和物理师的水平会影响对肿瘤和正常组织的照射剂量和范围，引起副作用。这点如果和外科手术类比，也是很容易理解的，不同医院外科医生和麻醉师等的经验和水平都会有差异，而且有些医院差异巨大。同样的患者在不同医院接受外科手术，出现的并发症和副作用的类型，以及严重程度差别也很大。


在这个问题上，北上广的一流医院和外地医院在外科手术的差距有多大，那么放疗的差距就会同样的大，甚至有可能不同医院放疗的差距更大，因为我国放疗整体起步比较晚。
影响放疗副作用的因素
接受放疗的患者会出现哪些类型的副作用，以及副作用的严重程度受许多因素的影响，这些因素包括：
1、接受放疗的身体部位：例如乳腺癌、肝癌、头颈部肿瘤接受放疗的副作用类型就很不一样。


2、放疗的类型：例如总体而言三维适形放疗就比国际上已经淘汰（我国少数医院还在用）的二维放疗副作用要少；而调强放疗比三维适形放疗的副作用要少；质子放疗比光子放疗毒副作用要轻微。

3、放疗的剂量及剂量分布：这是影响放疗疗效和副作用最重要的因素，主要由放疗医生和物理师的经验和水平决定，也和该放疗科室质量控制和质量保证相关。


无论放疗的加速器类型（例如射波刀、Tomo刀、直线加速器等）如何，技术类型（例如调强放疗、三维适形、立体定向放疗等）如何，放疗射线类型如何（伽马射线、光子、质子等），最后都是通过放疗总的剂量和剂量的分布转化为对癌细胞的杀灭和患者的获益。不要过分迷信高大上的各种吹的天花乱坠的放疗设备，尤其是各种资本投放在公立医院/部队医院的放疗设备，放疗医生和物理师的经验和水平才是影响放疗疗效和副作用的核心因素。


下图为放疗中最复杂的头颈部肿瘤调强放疗IMRT的放疗剂量分布示例，经验丰富专攻头颈部放疗的医生花了数小时坐在电脑前手工勾画需要照射的肿瘤和需要保护的正常组织靶区，物理师花几个小时反复设计优化的结果。无论加速器类型多厉害，目前高质量放疗剂量分布尚不能由任何系统自动计算出来（也许有一天人工智能在大量学习顶级放疗医生和物理师的经验后可以自动勾画出来）。放疗疗效和副作用主要和放疗医生和物理师的经验和水平高度相关。

关于放疗质量控制和质量保证，一部分大的放疗中心做的比较好，有足够的人力和物力每天对加速器进行校准，同时放疗流程管理要求也比较严格。比如说在患者实施照射前的摆位工作时（调整患者躺在治疗床上的位置），要求严格的大的放疗中心是三个技术员同时跟进一个患者的摆位，保证患者身体的每个角度都符合放疗的要求，否则剂量分布设计得再好，摆位时几厘米的误差就让前面的工作大打折扣了，有可能差之毫厘，谬以千里。


4、患者可能接受的任何其他的治疗方法：如果放疗前和放疗中接受化疗，副作用可能更大。


5、患者的总体健康状况：在治疗期间保持良好的总体健康是很重要的。特别是糖尿病患者应确保病情得到良好的控制。


6、患者的个体差异：这个因素的总体影响很小，只要患者有放疗适应征，预计个体差异（例如患者非常敏感造成副作用较为严重）对总体副作用的影响少于5%。
不同放疗部位的副作用
许多接受放疗的人皮肤会发生变化，并且会有些疲劳。其他副作用取决于身体被治疗的部位。

不同部位常见的副作用如下，后续我们会单独发文讲为什么会发生这些副作用，该如何治疗和管理：

放疗副作用会持续多久？
大多数副作用都会消失。有些可能是永久性的，还有一下可能直到治疗结束后才开始出现。如果你有严重的副作用，放疗医生可能会采用一定的治疗策略来缓解和治疗副作用或者暂停放疗。然而，如果医生认为这样会影响治疗效果，暂停放疗一般不会采用。


放疗的晚期副作用
某些副作用可能在治疗结束数月或数年后才会发生。这些被称为晚期副作用。晚期副作用取决于接受放疗的身体部位，和接受的剂量。


晚期副作用可能包括性功能的改变、不孕、膀胱和肠道的慢性损伤、关节问题、淋巴水肿、口腔问题和罕见的第二原发癌。每个人都不一样，有人经历的晚期副作用可能很轻微，可能不会对日常生活产生重大影响，或者它们也可能比较严重。有些副作用可能自行消失或改善，而其他副作用可以接受治疗和进行功能锻炼等管理。


所以在放疗开始前咨询医生你是否有可能会有晚期副作用，应该查找哪些可能的晚期副作用的迹象。如果放疗有可能会对生育能力造成影响，而你希望在将来要小孩的话，那么提前做好准备是非常有必要的，例如采取提前收集冷冻精子卵子等措施。
如何预防晚期副作用或提前做准备？
晚期副作用取决于接受放疗的身体部位，和接受的剂量。因此在如何预防晚期副作用或提前做准备时，没有统一的答案，和个人的肿瘤部位、年龄（如儿童、青少年、育龄男女等）、经济状况、整体治疗（含放疗）预算、对生活质量的要求等都有关系。


下面是一些普适性的建议，最关键是找到对该癌症类型放疗经验丰富的放疗医生和物理师，尽可能在放疗质量管理严格的大型放疗中心接受放疗。除了淘汰的二维放疗之外，不必过分迷信加速器类型从而被各种夸大其词的各种刀的宣传误导。主要看医疗团队的经验！

• 选择治疗经验丰富的放疗中心，找到对该癌症类型经验丰富的放疗医生和物理师，获得精准定位靶区和优质的放疗计划。
  
• 在严格的放疗质量保证和质量控制的放疗中心接受放疗。
  
• 选择合适的射线类型，如儿童肿瘤如经济允许可选择质子放疗。
  
• 选择先进的放疗技术，如采用调强放疗治疗前列腺癌，可降低直肠的后期毒性。
  
• 同步化疗和靶向药物要精心选择，避免药物毒性加重放疗损伤。
  
• 采用合理的分割方式，如大分割（单次剂量加大，次数减少）可能会加大脊髓的后期损伤。
  
• 头颈部放疗前，要提前几周看牙医处理龋齿和金属牙冠，可预防放射性颌骨坏死等后期损伤。
  
• 当骨盆区域接受放疗时，可能会发生性和生育能力的改变。如果想在将来要小孩，需要在治疗（不仅仅限于放疗，也包括化疗和手术）前提前采取措施，例如冷冻卵子、冷冻胚胎或精子等。
  

不同身体部位对应的放疗副作用，如何应对和管理，将在后续发出，敬请期待。
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