重疾保险中的“病理诊断”为什么重要？

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晓筠的第5期分享

来源：晓筠说


最近迷上了一个叫“理赔帮”的公众号，里面有许多新鲜的理赔案例。
今天看到了一则十分典型的重疾险理赔案件，对于投保人更好地理解保险合同和做好理赔前置工作具有重要意义，
故事是这样的：小梁的“淋巴管肌瘤病”没有做组织病理学检查，不符合保险合同中的赔付条件，一审被保险公司拒赔。后经专业人士的指点，小梁将一份“有理、有据”的书面材料重新交给保险公司审核、协商，二审保险公司同意赔付20万元赔付款。
这位“专业人士”究竟有什么法律依据，又做了什么协助理赔的工作来帮助小梁获赔呢？接下来我们一起探讨一下。
链接如下：有惊无险！从拒赔到获赔仅三天，她只做了这一件事。


01

“病理诊断”为什么重要？



我们先认识一下保险中，“恶性肿瘤”的定义

/重疾保险合同条款原因在这里——本案例中小梁无法提供“病理学检查”。实际上，癌症患者无法提供病理学检查往往有以下原因：1.穿刺了也找不到肿瘤组织2.手术存在血液转移风险3.体质差承受不了穿刺手术4.来不及手术人就没了……
恶性肿瘤的理赔需要符合以上定义，但这个定义不是保险公司随便编写的，而是中国保险行业协会、中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中明确规定的。






02

2020年的重疾定义修订

/中国保险行业协会官网截图
在这里顺便科普一下，在2020年的重疾定义修订中，一共有28种高发重疾的定义被规范。
也就是说，无论是平安、国寿、友邦等大品牌保险公司，还是一些崭露头角的保险新秀，对于这28种高发疾病的赔付标准都是一字不差的。并且从保险公司以往的理赔数据中,这28种高发疾病占据了重疾理赔中的95%以上。
此举有利于消费者从纷繁复杂的保险产品挑选出更适合自己的重疾保险，省去了往日一字一句地对比每一疾病定义的过程。


03

2020年的重疾定义修订
既然有中国保险行业协会、中国医师协会背书，我们不妨来了解一下为什么一定要经过“病理学检查”才可以判定癌症呢？


我们也许可以从下图找到答案：

上图中，在这些“非组织病理学检查”报告中，充满了“首先考虑”、“肿瘤性病变？”、“可能性大”、“需除外Ca”、“恶性不除外”等字眼，看来看去就是不能给一个肯定的答复。病理诊断是通过对病变组织器官及其细胞的直接观察做出的。所以病理诊断又称为“最后的审判”，病理医生又被称为“医生的医生”。看到这里，我们应该理解了为什么“病理学检查”这么重要，为什么“病理学检查”是重疾保险赔付的重要条件。但是理解归理解，如果我们真的遭遇未能提供“病理诊断”的理赔申请，到底该如何处理呢？



04

不妨来看几个理赔案例



保险公司：新华人寿理赔原因：肺癌？保险金额：10万患病过程：2017年2月3日，被送往东辽县人民医院治疗，被诊断为左肺下叶占位性病变（肺癌），左侧胸腔积液，腹腔积液等疾病，于2017年2月7日出院，于2017年2月14日在家中死亡。拒赔原因：缺病理检查，不构成赔付条件。判决结果：赔。条款系格式条款，该条款加重了原告的责任，且新华保险公司对经过病理学检查才能确诊为癌症没有足够证据证明履行了明确说明义务，该条款对原告不产生效力。
保险公司：太平洋人寿理赔原因：肺癌？保险金额：15万患病过程：2016年8月29日因胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰等症状入住佳木斯大学附属第一医院住院治疗，检查出肺部恶性肿瘤，同年9月份病逝。拒赔原因：未提供病理检验报告，不予受理理赔申请，不予理赔。判决结果：赔。要求提供病理显微镜检查报告的目的是为了明确疾病诊断。癌症的诊断方法有多种，病理学诊断的诊断价值最高，但也不是唯一依据。还因为癌症的复杂性可能导致误诊与漏诊。需结合病人身体素质状况决定，穿刺病理检查会存在一定的风险。拒赔与双方订立合同的目的相悖，缺乏事实依据，不予支持。
保险公司：新华人寿理赔原因：肝癌？保险金额：10万患病过程：2017年3月10日在家吐血，被家人送至长岭县人民医院住院治疗，医院检查初步认为是肝癌晚期，医生进行抢救止血治疗，住院4天。2017年3月13日在转上级医院进一步检查治疗途中死亡。拒赔原因：仅是超声检查的结果中记载“考虑肝癌可能”，出院诊断书无确诊肝癌字样，且甲胎蛋白数值未到达患有癌症标准。判决结果：赔。因吐血期间无法提取肝脏组织作病理，按照民事诉讼公平原则，未能到上级医院作病理检查系由于被保险人转院途中死亡这一客观原因所致，不能对其举证责任进行苛责。根实际情况看，符合肝癌病症的特征。死亡医学证明、村委会的证明信均证明被保险人罹患肝癌，其已基本完成举证责任。甲胎蛋白目前的确是临床诊断肝癌的一项重要指标，但并非出现甲胎蛋白阳性就可确诊为肝癌，同样也并非所有的肝癌患者甲胎蛋白在所有时刻均出现异常，二者之间的因果关系并不互相具有唯一性。
事实上，我翻阅了二十多个案例，都赔了……甚至，有两个案例中，病理结果是“倾向甲状腺乳头状癌”，结果也判赔了。


05

启示

看到没，保险公司真的是弱势群体。不过，还是有缺少安全感的客户，我倒是非常理解，毕竟，打官司花费的时间和金钱成本也不少，针对这样的客户，
我给两个小建议吧：
1.购买带有身故责任的保险，身故证明难有歧义。

2.最后，打个小广告(#^.^#)，选择靠谱的经纪人，凭借他们的个人经验及法律素养为顺利理赔提供全力支持。


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来源：晓筠说

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