中枢介入第340期：脑动静脉畸形的血管造影评估

Struggle

脑动静脉畸形概况
先天性（？）脑血管异常。脑内的畸形血管团两端有明显的供血输入动脉和回流的输出静脉，动静脉之间缺乏正常的毛细血管网，形成脑动静脉短路，导致脑血动力学改变，引起脑局部缺血和出血。
AVM血管内部处于高灌注、高流量状态通常呈锥形，尖端指向脑室血管内弹力层及内膜缺失畸形血管间是无功能的胶质样变性的脑组织AVM的盗血作用导致周围脑组织低灌注及缺血

一、临床表现与诊断
（一）、临床表现
占脑血管畸形的50％；年龄：20～40岁，男性多女性
部位：项叶最多，其次为额叶和颞叶，呈圆锥形。
出血率：

• 
  症状性AVM年出血率4％
  
• 
  非症状性AVM年出血率2％
  
• 
  首次出现症状至出血平均间隔8年
  

出血：

• 
  68％，一年内25％再出血；
  
• 
  死亡率第一次10％、第二次13％、第三次20％。
  

癫痫：17～47％

头痛：15～24％
其他：肢体障碍，眼球突出，颅内杂音等

出血、癫痫

• 
  单支静脉引流即引流静脉越少越易出血
  
• 
  AVM位于深部基底节或脑室旁或后颅凹易出血
  
• 
  AVM伴有动脉瘤易出血
  
• 
  小型AVM易出血
  
• 
  引流静脉有损伤狭窄、深部引流易出血
  

• 
  较大的AVM易有癫痫
  
• 
  位于皮层易有癫痫
  
• 
  有广泛毛细血管扩张的AVM易癫痫
  
• 
  有动静脉短路的AVM易癫痫
  

（二）、脑动静脉畸形的诊断
临床诊断

• 
  出血、癫痫、神经功能障碍
  

影像学诊断

• 
  常规影像学检查：CT、MR等
  
• 
  血管造影：CTA、MRA、DSA
  

血流动力学诊断

• 
  TCD、DSA
  

功能学检查

• 
  评价病灶对脑功能的影响
  
• 
  功能性MRI、XeCT、PET
  

MRI、MRA、CTA正确率几乎达100％
DSA（金标准）

• 
  最重要的和决定性的
  
• 
  约11％病人不为DSA所发现
  
• 
  多为小型或隐匿形AVM
  
• 
  血肿所破坏或血栓所闭塞
  

影像学诊断——DSA

• 
  畸形血管团：呈团块状、蚯蚓状或密集成球的血窦状。
  
• 
  供血动脉和引流静脉：可见到粗大纡曲的供血动脉，引流静脉粗大而纡曲，常与动脉、畸形血管团同时显影。循环加速与静脉早期显影是动静脉畸形的特征性表现。有些可见其呈瘤样扩张。
  
• 
  局部盗血现象：由于畸形血管的短路通道作用，血流大量直接流入静脉，而其他血管显影不良或不显影；
  
• 
  占位征象：畸形血管管壁菲薄，容易破裂出血形成脑内血肿、畸形血管团本身可引起局部占位改变。
  

二、DSA血管构筑分析
脑动静脉畸形血管构筑意义
脑血管造影检查能显示脑动静脉畸形的供血动脉,引流静脉及畸形血管团，以及血液动力学的改变，对细小血管畸形病变更清晰，为动静脉畸形的定位性诊断和制定手术方案提供客观依据。
1、血管构造分析，判断危险结构，决定治疗方案；
2、血管通路，选择合适支撑系统和微导管；
3、微血管造影栓塞材料选择。
（一）、脑动静脉畸形供血动脉分类
1.AVM终末供血

病例：双压力锅Apollo+弹簧圈

2.AVM穿支供血

病例：SONIC+弹簧圈
女，24岁。

3. AVM终末和穿支同时供血

病例：Apollo+弹簧圈+恒瑞碘油外科胶
男，23岁，抽搐1次

4.AVM伴AVF

病例：马拉松管+弹簧圈
男，40岁，头痛10天。

女，27岁，抽搐2年，再发6h

5.AVM伴动脉瘤

女，56y ；因“突发头痛伴意识障碍19小时”。
GCS=E1V1M4

6.AVM伴有静脉瘤或引流静脉扩张

女，27岁，抽搐2年，再发6h

（二）、引流静脉分析
1、引流静脉结构分析，评估血流量、判断危险结构；
2、指导不同动脉供血血管畸形团栓塞顺序；
3、避免误栓其他动脉供血畸形团的引流，导致出血；
4、指导静脉入路栓塞。
（三）、结合磁共振进行术前评估
可用于显示脑白质内神经传导束的走行方向，实现对人的中枢神经纤维精细成像。
磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging, DTI）
实现活体观察组织结构的完整性和连通性，利于对各种疾病的引起的白质纤维束的损害程度及范围的判断。

术前评估：影像融合

切除术前栓塞

（四）、栓塞过程造影评估
1、3D血管造影评估血管通路，包括微导管3D造影；
2、供血动脉显影不清晰，可能是血流量大，为供血主干或者瘘结构；
3、微血管供血看引流静脉是否有早显，需做微导管造影评估；
在栓塞过程造影逐渐认识脑血管畸形构筑！
微血管供血看引流静脉是否有早显，需做微导管造影评估。
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来源：https://www.163.com/dy/article/HHK2N6E10532C8QK.html
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