超声诊断学知识点总结（胆道）

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超声诊断学知识点总结（胆道）

胆囊底部体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓交点处。胆囊宽2~3cm。
最常用体位——仰卧位；重要体位——右前斜位（详见P240）
胆总管直径0.6~0.8cm；肝总管直径0.4~0.6cm
一、 胆囊（gallbladder）疾病
1、急性胆囊炎（acute cholecystitis）
a、胆囊肿大呈圆形或椭圆形，胆囊壁伸展呈饱满状，轮廓线模糊
b、胆囊壁弥漫增厚>3mm；双边影(double- layer echo)
c、胆囊积脓：稀疏或密集分布的细小点状及絮状回声，呈云雾状；
超声墨菲征阳性(ultrasonic Murphy sign)
d、多伴有胆囊结石（嵌顿颈部)
e、胆囊穿孔时，可见胆囊壁局部膨出或破损，胆囊周围积液
注意：双边影——胆囊壁弥散增厚，其间出现间断或连续的弱回声带，形成胆囊壁的“双边影”
2、慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）
急性炎症反复发作迁延，多有胆石同时存在
a、胆囊壁增厚>3mm
b、胆囊内部回声改变，胆石或沉积性回声团
c、少数病例胆囊萎缩显示不清，合并结石：囊壁-结石-声影三合征(WES：wall-echo-shallow)
d、胆囊无收缩功能
e、增殖型胆囊炎的壁显著增厚>1.5cm
随笔：
WES征：少数病例因胆囊萎缩，胆囊无回声区显示不清，仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不清，为声影所占据，囊腔变小甚至闭合。如合并结石，可以出现囊壁-结石-声影三合征即“WES”征。

此图标识详见P244胆囊无回声区内可出现中等或较弱的沉积性回声团，呈团块状，乳头状或长条状，无声影，伴体位改变而缓慢流动和变形。这是陈旧、稠厚胆汁或炎性胆汁团的表现，反映其胆囊功能不全。常伴有结石强回声及声影。
3、胆囊结石（gallbladder stone）
典型的胆囊结石的三大主要征象：
a、形态稳定的强回声团（气体是不稳定的，与气体鉴别）
b、清晰的声影
c、移动阳性（与息肉鉴别）
胆囊结石的声像图分类:
一型(典型结石)、二型(填满型)、三型(小结石型、泥沙型)、胆囊颈部结石、胆囊壁内结石（详见见P245、246）
鉴别诊断（P246）
a、使用头孢曲松钠后引起的胆囊假性结石
b、肠道内气体强回声团
c、胆囊内非结石性高回声病变(软组织肿瘤、凝血块、胆泥等)
d、胆囊内回声伪像
e、穹曲的胆囊颈等
4、胆囊癌（原发性胆囊癌 primary gallbladder carcinoma）

小结节型：乳头状，中等回声团，基底较宽，表面不平整，好发于颈部
蕈伞型：覃伞型，肿块基底宽，边缘不整齐多发或单发
厚壁型：胆囊壁不均匀增厚，局限型或弥漫型，表面不规则，多以颈体部增厚显著，与慢性胆囊炎不易鉴别
实块型：胆囊肿大，囊腔消失，不均质低回声实性肿块；CDFI：丰富血流信号可浸润肝脏、周围组织和肠管
鉴别诊断：见P249
5、胆囊良性肿瘤（benign gallbladder adenoma)
腺肌瘤是胆囊最常见的良性肿瘤
a、乳头状或圆形，高回声或等回声结节；基底较宽，偶有蒂
b、好发于颈部和底部，可多发
c、多不超过15mm；无声影，无移动；大于10mm结节，高度警惕恶性可能。
6、胆囊增生性疾病(gallbladder hyperplasia disease)
胆囊胆固醇沉着症(cholesterosis of the gallbladder)
a、常多发，体积小
b、乳头状或桑甚状高回声结节
c、不超过1cm
d、有蒂，或基底较窄
e、无声影，无移动
胆囊腺肌增生症(gallbladder adenomyomatosis)
病理见P251、图9-18
鉴别诊断: 增厚胆囊壁内的小囊样结构是鉴别诊断的重要特征，详见P252

二、 胆管疾病
1、胆管结石（bile duct stone）
肝外胆管结石
以原发性胆总管结石多见
a、有结石的胆管一般都扩张
b、胆管腔内有形态稳定的强回声团
c、强回声团与胆管壁之间分界清晰
d、强回声团后方伴声影
e、胸膝位或脂餐后结石强回声团位置变动
肝内胆管结石(intrahepatic stone)
a、肝内循胆管的走向的强回声团，后方伴有声影
b、结石强回声团沿左右肝管及段间肝管分布
c、结石阻塞部位以上的小胆管扩张，呈平行管征
d、肝大/结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝实质萎缩
注意：平行管征——结石堵塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”（parallel channel sign）
2、肝外胆管癌
胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处、壶腹部
a、声像图表现
(一)扩张的胆管远端显示出软组织肿块：
乳头型、团块型
(二)扩张的胆管远端突然截断或锥形细窄：
狭窄型或截断型
b、胆管癌的间接征象
病灶以上胆道系统明显扩张
肝脏弥漫性肿大
肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶
3、先天性胆管囊状扩张症（congenital cystic dilation of bile duct）※※※
病理：先天性胆管壁薄弱，胆道有轻重不等的阻塞，使胆管腔内压增高，扩大形成囊肿
分型：
Ⅰ型——最常见，胆总管囊肿型
V型——肝内胆管单发或多发囊肿，肝内胆管多发性囊状扩张症又称Caroli病，易合并多囊肾。
肝外胆管囊状扩张症声像图
a、胆总管限局性扩张，呈球形、椭圆形或纺锤形，可延伸至肝门或胰头
b、囊壁清晰，囊腔无回声，后方回声增强；囊肿大小和张力状态常有改变
c、囊肿与近端肝管相连（重要特征性改变）
d、肝内胆管一般正常或轻度扩张
e、胆囊通常被推移至囊肿与前腹壁之间
f、囊肿内可有结石
肝内胆管囊状扩张症
a、 囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通
b、 肝内出现多个圆形或梭形透声暗区，亦可表现节段性或轻度的扩张
c、 囊壁呈边界清楚的高回声线
d、 有时合并肝外胆管囊性扩张
4、胆道蛔虫病（biliary ascarid）
a、肝外胆管不同程度扩张
b、扩张的胆管内可见平行双线状的高回声带
c、多条蛔虫胆管内可见多条双线状平行高回声带
d、实时超声可见虫体蠕动
e、肝内胆管蛔虫，可见肝内胆道明显扩张，及其中平行双线状高回声带。存活蛔虫可见蠕动
f、胆囊蛔虫，可见胆囊内呈现双线状高回声平行光带
g、蛔虫死亡：虫体萎缩、裂解，不易识别

5、梗阻性黄疸鉴别诊断
关于梗阻有无的诊断
1、肝内胆管扩张:
超声检查见到肝内胆管扩张是诊断胆管梗阻的重要标准。正常左右肝管的超声测量，其内径一般<2mm，>3mm提示扩张。
肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制，多数不显示。若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，形成“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。
肝内胆管重度扩张门脉支受压而显示不清，胆管极度扩张呈树叉状或呈“放射状”、“丛状”向肝门部汇聚；
肝门部肿瘤，胆管扩张更显著。

⒉、肝外胆管扩张:
肝外胆管扩张多为均匀性扩张，下段较上段，肝外较肝内明显。肝外胆管内径7-10mm为轻度扩张，10mm以上为中至重度扩张。
胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，肝门部纵断面可出现“双筒猎枪征”，是肝外胆管扩张较特异的征象。
肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现。胆管不完全阻塞时，可出现“无黄疸性胆管扩张”
关于梗阻部位的判定
a、肝内胆管有无扩张
b、左右肝管有无扩张和连通
c、肝外胆管有无扩张。
d、胆囊有无肿大和其他病变
e、胰管有无扩张。
详见P258（要看）

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