胸部X线、CT影像诊断笔记

孟想成真

一、胸部基本病变
1.渗出与实变：渗出多见于急性炎症、渗出性肺结核、肺出血及肺水肿，肺渗出呈略高密度的磨玻璃密度；实变多见于大叶性肺炎、支气管肺炎、肺泡性肺水肿、肺梗死、肺结核；在实变的高密度阴影中显示含气的支气管影称空气支气管征。
2.增殖性病变：多见于慢性炎症或肺结核，病灶呈多发小结节状，密度增高，边缘清晰。
3.纤维化：局限性纤维化为结节、斑块、索条及线样僵直的致密影；弥漫性纤维化为弥漫分布的网状、线状及蜂窝样影，还可见网状结节病灶。
4.钙化：CT值达100HU以上，可呈细粒状、结节状、层状及斑块状；层状钙化多见良性；“爆米花”状钙化多见于肺错构瘤；肺门淋巴结蛋壳状钙化常见于肺尘埃沉着病。
5.结节与肿块：肺内=<2mm者为结节，大于2mm，为肿块；良性多有包膜，呈膨胀性生长，多为球形，边缘光滑；恶性呈浸润性生长，形状不规则，可呈分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征。肺内当出现直径1-3mm的透亮区时称空泡征或小泡征；结核球增强可呈周边环形强化。
6.空洞与空腔：空洞是肺内病变组织发生坏死液化后，经引流支气管排出后形成的透亮区；虫蚀样空洞又称无壁空洞，为大片状致密阴影中多发的边缘不规则的虫蚀状透亮区，常见于干酪性肺炎；薄壁空洞的洞壁<3mm，多见于肺结核，也可见肺脓肿及肺转移瘤；厚壁空洞的壁厚>3mm，可见肺结核、周围性肺癌及肺脓肿，后者常有液平。空腔是指肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊；X线为壁菲薄的无结构透亮区，腔内一般无液体，囊壁周围肺野无实变。CT上空洞大于3mm多为肿瘤，即癌性空洞，特点是壁内可见壁结节，外壁不规则或呈分叶状；空洞壁<3mm多为良性，大于15mm多为恶性；偏心性空洞与壁之间形成半月形空气影称空气新月征，是空洞内曲菌球的特征。
7.肺间质改变：X线外周间质改变为网状、细线状或蜂窝状。


二、支气管基本病变
1.阻塞性肺气肿：是指终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大。局限性X线为肺透亮度增加，肺纹理稀疏，横膈和纵隔可移位。弥漫性X线为桶状胸、肋骨平举、肋间隙增宽、前后径增宽，肺透亮度增加、肺纹理稀疏、纤细、变直，膈肌低平、活动度减弱，心影居中狭长、呈垂位心。
2.阻塞性肺不张：肺叶体积缩小，不张处呈均匀一致性密度增高影，无空气支气管征，胸廓塌陷，肋间隙变窄，叶间裂向患侧移位，膈肌升高，对侧可有代偿性肺气肿。


三、胸膜病变
1.胸腔积液：
少量胸腔积液：指在250mm左右，立位胸片表现为肋膈角变浅、变钝。
中量胸腔积液：积液上缘呈典型的外高内低的弧形线影（即渗液线）。
大量胸腔积液：一般指积液上缘达第2肋前端以上，表现为患侧肺叶均匀致密影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。
胸腔包裹性积液：由于脏壁胸膜粘连使积液局限于胸膜腔内，多见于侧后胸壁。X线为自上胸壁向肺野突出的半圆形致密度影，上下缘与胸壁呈钝角，边缘清晰，其内密度均匀。
叶间积液：侧位表现为沿叶间裂方向走行分布的梭形阴影，密度均匀，边缘清楚。
肺底积液：指液体位于肺底与相应的膈肌之间，以右侧多见，表现为假性的“膈升高”。
2.气胸和液气胸：空气进入胸膜腔内称气胸，进入胸腔的原因是脏层或壁层胸膜破裂，X线表现为胸壁与被压得肺脏边缘之间的条带状无肺纹理的含气区；CT表现为肺脏的前外侧带状无肺纹理的低密度透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状。胸膜腔内液体与气体同时存在称液气胸，立位X线为横贯胸腔的气-液平面，内侧是被压缩的肺脏，CT肺窗示胸腔可见上方无肺结构的低密度气体影，下方为气液平面，纵隔窗气液平面下方可见水样密度，内侧可见压缩不张的肺组织。
3.胸膜肥厚、粘连及钙化：轻度局限性胸膜粘连X线示肋膈角变浅、变直、变钝，透视下膈肌的运动度受限；广泛性胸膜增厚粘连X线示患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，以及条带状致密影，膈顶升高变平，运动明显受限。
四、纵隔基本病变
1.纵隔增宽：炎症、出血、肿瘤或血管性病变。
2.纵隔移位：肺不张、肺硬化、胸膜粘连、肺气肿、胸腔积液。


五、横膈基本病变
1.老年人膈肌局限性薄弱可出现局限性膈膨出，X线膈肌向上膨出的半圆形致密影，右多见。
2.当膈顶胸膜由于结核或炎症出现粘连时X线为膈顶的幕状阴影。
3.明显阻塞性肺气肿时可见两侧膈肌穹窿变直或呈阶梯状改变。


第1节 支气管疾病



一、先天性支气管囊肿
临床：多见于青少年男，多数无症状。
X线：含液囊肿、含气囊肿、气液囊肿、多发肺囊肿。


二、慢性支气管炎
临床：多见于老年人，早期咳嗽、咳痰、多为白色黏液沫痰，继发感染则出现黄色浓痰，多在冬季发病，晚期出现阻肺气肿或肺心病，症状为气急、呼吸困难、心悸。
X线：早期无异常，典型表现为两肺纹理增多紊乱、扭曲变形，出现纤维化表现为条索与网状阴影，合并感染可出现两下肺的多发斑片阴影；出现弥漫阻塞肺气肿时桶状胸、肋间隙增宽，肺野透亮度增加，肺纹理稀疏，心影狭小呈垂位心，两膈肌低平；形成肺动脉高压时为肺动脉段膨出，右下肺动脉增粗，横径大于15mm。
CT：肺纹理扭曲，支气管壁增厚，管腔不同程度狭窄或增宽，可见轨道征；合并肺间质改变时可出现网状阴影；合并肺感染时可见斑片状阴影；出现肺动脉高压时可出现主肺动脉与两肺门的的肺动脉扩张外围动脉反而变细减少。


三、支气管扩张
临床：好发于儿童和青壮年。三大主要症状为咳嗽、咳痰、咯血。
X线：轻度无异常，重度可有肺纹理增粗、模糊，轨道征、蜂窝状阴影。
CT：
柱状型：轨道征、印戒征。
囊状型：多发囊状或葡萄串阴影，如合并感染囊内出现液面及囊壁增厚。
曲张型：由于扩张的支气管官腔粗细不均，表现为类似念珠状。


第2节 肺部炎症



一、大叶性肺炎
为细菌引起的急性肺部炎症，主要致病菌为肺炎双球菌，典型分四期。
临床：多见于青壮年，在冬、春季节，临床起病急，以突发高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征，白细胞总数及中性粒细胞明显增高。
X线：
1.充血期，可无发现，或仅局部肺纹理增多、透亮度略低。
2.实变期：表现为大片状均匀的致密影，病变叶间裂一侧显示右清晰平直的界限，其余边缘模糊不清，由于肺实变组织与支气管相衬托，可见透亮空气支气管征。
3.消散期：实变区密度减低，由于病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影。
CT：
1.充血期：病变呈磨玻璃样阴影，边缘模糊，其内血管隐约可见。
2.实变期：呈肺叶或肺段分布的致密阴影。
3.消散期：实变密度阴影减低，呈散在大小不等的斑片状阴影。
诊断依据：
1.本病好发于青壮年男性和冬春二季。
2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。
3.突然起病寒战、高热。
4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。
5.肺实变体征。重症患者血压常降至10.5／6.5ＫＰA（80／50ｍｍＨｇ）以下。
6.血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。
7.痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。
8.痰、血培养有肺炎球菌生长。
9.血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原）。
10.胸部Ｘ线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。
11.血气分析检查有ＰAＯ２及ＰAＣＯ２下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者ＰAＣＯ２可上升。
二、支气管肺炎（小叶性肺炎）
由链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌感染致病。
临床：多见于婴幼儿、老人及免疫功能损害的病人，或手术后以及长期卧床病人。症状有咳嗽、咳泡沫黏液性痰，并可呼吸困难、发绀及胸痛。
X线：病灶呈多发斑点状，大小不一，多数6-20mm，边缘模糊，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状影，多在中下肺野的内中带；肺纹理增多、增粗且模糊，此征为支气管炎和支气管周围炎表现；合并肺气肿时两肺野透亮度增高，胸廓扩大，肋间隙增宽及膈肌低平。
CT：大多数散在的片状病灶符合肺泡腺或肺小叶的实变形态；两肺中下部支气管束增粗模糊，有时在小片状里可见透亮阴影，为小叶支气管活瓣阻塞引起的肺小叶过度充气。


三、金葡萄菌肺炎（金黄色葡萄菌肺炎又称化脓性肺炎）
临床：比一般肺炎重，起病急，常有高热、畏寒、咳嗽、咯脓痰、胸疼，中毒症，血源性金黄色葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈等。
X线：
1.金葡萄菌炎症初期：两肺可见多发大小不等片状密度增高影，边界模糊，部分病区有单个或多个小空洞，内有液平。
2.肺气囊：是金黄色葡萄球菌炎症的特征性表现。1-2天可出现肺气囊，其壁菲薄，囊内可见气液平面。
3. 血源性金黄色葡萄球菌肺炎：表现为两肺多发大小不等的圆形结节，边缘清楚，随病变进展，结节内可出现空洞及气液平面。
4.可并发气胸，脓胸或脓气胸，甚至心包积液。
CT：具有多形性特点，可同时存在肺内渗出、肺脓肿、肺气囊、和脓（气）胸等。
诊断依据：
1、检验 送痰、血液及胸腔穿刺液进行细菌培养及药敏试验。血白细胞增高，中性粒细胞增高。白细胞内出现中毒颗粒，少数患儿有白细胞总数降低。
2、胸片检查 注意小斑点阴影迅速扩大成大片状，病灶中心呈蜂窝状或肺气囊改变，可出现胸腔渗液或肺大泡。


四、支原体肺炎
由支原体引起。
临床：小儿、成年人，可有咳嗽、咽痛、头痛、低热、疲劳感、重者可有高热。
X线：早期肺间质炎性改变，表现为肺纹理增强及网织状阴影；当肺泡渗出较多时典型表现为自肺门附近向肺野外周伸展你的大片状扇形阴影，其外缘模糊；病变2-3周消失。
CT：支气管肺炎的间质改变主要是支气管血管束增粗、模糊，小叶间隔增厚，叶间胸膜增厚。


五、过敏性肺炎（吕弗留综合症）
过敏原有花粉、寄生虫毒素、某些药物、蘑菇、甘蔗、谷物、鸽子排泄物。病理变化为肺泡炎症和肺间质性炎症。
临床：多无症状，多数病人症状轻微，以干咳为主或伴少量咳痰，少数有胸闷、气喘，全身症状为低热、乏力、肌肉疼痛；白细胞总数及嗜酸性粒细胞增加。
X线：肺内可单发或多发的斑片状影，多在两肺中下野，有时病变吸收的同时肺内又有新的病灶，称为病变的游走性；也可两肺弥漫分布的小结节阴影，边缘模糊，少数为网线状阴影，并可见肺纹理增粗增多。
CT：
过敏性肺泡炎：表现为单发或多发的斑片状影，边缘模糊，可见结节影位于小叶中心；
侵犯肺间质：表现为肺内细网状及结节阴影，继发间质性纤维化者有支气管血管束的增粗及小叶间隔增厚。（主要结合病史诊断）


六、间质性肺炎
可有病毒（较多）或细菌感染致病。肺功能检查、肺活检。
临床：多见于小儿，常继发麻疹、百日咳、流行性感冒，可有发热、咳嗽、气促、发绀。
X线：肺纹理增粗、模糊，可交织成网状并有小斑点状影（网织结节影）以双下肺广泛性分布为特征，以肺门区及中下野为著；肺门周围间质性浸润，可使肺门阴影密度增高、轮廓模糊、结构不清；婴儿急性间质性肺炎，由于细支气管的部分阻塞，表现为弥漫性肺气肿。
CT：
早期：出现肺内磨玻璃密度片状阴影，并可见小叶内间质增厚及小叶间隔增厚。
发展：表现为小叶间隔及支气管血管束增粗且不规则。
严重：肺间质纤维化呈广泛网状或蜂窝状阴影，常合并牵拉支气管扩张或肺大泡。还可伴小叶性实变。可有肺门及纵隔淋巴结增大。
七、肺脓肿
是化脓性细菌引起的肺组织坏死性炎性疾病，以金黄色葡萄球菌、肺炎及肺炎双球菌及厌氧菌多见，右肺多见，上叶后段及下叶背段示好发部位。
临床：发热、咳嗽、咳浓臭痰、胸痛、可咯血，可伴不规则发热、喷血、消瘦。
X线：
1.急性肺脓肿：化脓性炎症期，呈大片状模糊影，表现与大叶性肺炎相似，多位于上叶后段及下叶背段；空洞形成期，为大片状阴影中低密度区及气液平面，空洞的壁较厚，空洞壁内光滑或不规则，外缘模糊（典型表现），吸入性感染者多为单发空洞，多发空洞者提示血源性感染可能。
2.脓肿空洞周围的炎性浸润大部分吸收，纤维化结缔组织增生，形成边界清楚的厚壁空洞，洞内可有或无大小不等的透亮区，空洞周围可有紊乱条状或斑片状影，邻近胸膜常有局限性增厚和粘连。
CT：
1.化脓性炎症期：呈大片状模糊影，在实变影中可见低密度坏死、液化灶；
2.空洞形成期：为类圆形的厚壁空洞，常有液平，洞壁内缘多光滑，外缘常模糊，周围可有片状渗出性病变；CT增强脓肿壁有明显的强化；
3.慢性肺脓肿：表现为空洞内外壁界限清楚，洞内可有气液平，空洞周围可有纤维条索影，可伴发脓胸或广泛胸膜厚。


第3节 肺结核



1998年中华结核病学会结核。
1.原发性肺结核（I型）：初次结核感染所致，又包括原发综合症和胸内淋巴结结核。
2.血行播散型肺结核（II型）：为结核菌经血行播散到肺内所致，包括急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3.继发性肺结核（III型）：常见，包括渗出浸润、干酪及空洞型肺结核。
4.结核性胸膜炎（IV型）：为临床已经排除其他，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
5.其他肺外结核（V型）：骨结核、肾结核、肠结核及结核性脑膜炎等。


一、原发性肺结核
指人体第一次感染结核菌所引起的肺结核病，占5%-15%。
临床：常见于儿童，少数见于青年，常无呼吸道症状，部分可有不规则发热、咳嗽、乏力、消瘦等。
X线：
1.原发综合征包括肺内原发病灶、局部淋巴结管炎和所属淋巴结炎。典型表现为原发病灶、淋巴管炎与肿大的淋巴结连接在一起形成哑铃状征象。
X线表现为肺野内云絮状或斑片状阴影，边缘模糊，该病容易吸收，肺门和淋巴结肿大表现为向同侧肺野突出的致密影，在原发病灶和肺内肿大淋巴结之间的淋巴管炎则表现为线样或索条状模糊影。
2.胸内淋巴结结核：炎症性表现为肺门影结节样增大、密度增高，但外缘模糊不清；结节型表现为肺门区或右上纵隔向肺野突出的类圆形或分叶状高密度影，外缘清晰。
CT：
1.原发综合征：原发病灶、引流的淋巴管炎、肺门肿大的淋巴结炎。
2.胸内淋巴结结核：增强可显示肿大的淋巴结的内部结构与范围，多呈环形强化或分隔样强化，中央为无强化的干酪坏死区。


二、血行播散型肺结核
由于结核杆菌进入血液环并播散道肺内所引起的一种两肺弥漫分布病灶的肺结核类型。
临床：急性为中毒症状明显、高热、寒战、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、胸痛；亚急性或慢性为畏寒、低热、盗汗、失眠、乏力、消瘦、咳嗽等。
X线：急性粟粒型肺结核：早期仅见肺纹理增强或两肺野呈磨玻璃样密度改变，大约2周后可出现较典型的“三均匀”，即两肺野分布均匀、大小均匀（1-2mm）、密度均匀的弥漫小结节状病灶。亚急性或慢性血行播散型肺结核：为三不均匀，多以两中上肺野分布多。
CT：急性为三均匀，亚急性或慢性为三不均匀。


三、继发性肺结核
基本病理改变为渗出性病变、增殖性病变、变质性病变（干酪样坏死）。
临床：多见于成年人，全身中毒症状和呼吸系统症状，如午后低热、盗汗、乏力、纳差、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。
特点：好发于上肺尖段、后段、下肺背段；呈多形性可出现渗出、增殖、纤维化、干酪样坏死、钙化、空洞及其他非野播散病灶。
X线：
1.渗出浸润为主型：为多发大小不等的斑片状阴影，边缘模糊，可有薄厚空洞。
2.干酪为主型：
①干酪性肺炎：为肺段或叶的干酪坏死性肺炎，表现为密度较高的肺实变阴影，密度可不均匀，在同侧或对侧有时可见支气管播散的斑点状或斑片状病灶；
②结核球或瘤：好发于上叶尖后段和下叶背段，多为单发，类圆形，边缘清楚，大小多在2-3CM，可有钙化，有时可见空洞，在其周肺野可见散在的增殖性、纤维性或钙化样病灶为卫星病灶。
3.空洞为主型：表现为多发纤维性后壁空洞，伴有广泛的纤维条索病灶以及支气管播散病灶。
CT：
1.渗出：好发部位可见斑片状与不规则阴影，邻近肺野可见肺纹理增粗、紊乱、扭曲。
2.干酪：肺段或叶的实变影，还可见大小不一、形态不规则的多发透亮区，称为虫蚀样空洞还可见肺野呈小结节或树芽状的支气管播散病灶。
3.单发或多发空洞，明显的纤维化条索病灶，还可见结节状支气管播散病灶以及胸膜肥厚、粘连与钙化等改变。


四、结核性胸膜炎
是结核杆菌以及代谢产物进入高敏感状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。
临床：多见于儿童与青少年，干酪性无明显症状，渗出性表现为高热、伴有全身不适，乏力，盗汗、食欲减退等。（化验检查或细胞学检查）
X线：渗出性胸膜炎表现为胸腔积液的征象。局限性胸腔积液等。


第4节 肺肿瘤



一、支气管肺癌（肺癌）
是指起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮的原发性肺内恶性肿瘤。
1.中央型：是指发生于主支气管、叶支气管和段支气管的肺癌，有管内型、管壁型和管外型；
2.周围型：是指发生于肺段支气管以下较小支气管的肺癌；
3.弥漫性肺癌：是指发生于细支气管以下的呈弥漫性生长和分布的肺癌。
临床：多见于中老年人，多为咯血、刺激性咳嗽和胸痛；咯血的特点为间断性痰中带新鲜血丝。
X线：
1.中央型：直接征象为肺门区不规则肿块阴影和较大支气管的狭窄或截断。
间接征象：即肺癌组织引起支气管的阻塞征象，为阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎；右上肺的中央型肺癌有时出现典型的横“S”征；即右肺上叶肺不张时凹面向下的下缘与肺门区肿块向下隆起的下缘相连形成横置的“S”状。淋巴结转移为肺门淋巴结转移引起肺门影增大，纵隔淋巴结转移可引起相应纵隔阴影增宽。
2.周围型肺癌：早期为肺内直径2CM以下不伴转移的结节阴影，边缘多模糊。进展期为肿块较大，密度均匀，部分形成厚壁不规则的空洞，边缘可出现凹凸不平的分叶征和长短不一的毛刺征，肿块周围可有胸膜凹陷征。转移征象为肺内多发结节转移灶，或胸腔积液、胸膜结节状增厚以及肋骨破坏等。
3.弥漫性肺癌：两肺多发大小不等结节影，以两中下肺分布多，多发生肺段或肺叶的实变。
CT：
1.中央型：直接肿瘤瘤体征象，间接肺气肿、阻塞性肺炎，增大淋巴结。
2.周围型：
边缘征象：分叶征表现为肺结节或肿块边缘出现凹凸不平的轮廓，以深分叶多见；毛刺征表现为结节或肿块边缘较短细而僵直呈放射状的细线影，多数可呈棘突或锯齿状改变。
内部征象：空泡征是指结节病灶直径<5mm的透亮区，多见于气管肺泡癌和腺癌；细支气管征是指直径约1mm的细条状低密度影；磨玻璃密度影是指结节病灶的全部或大部分区域密度较淡似磨玻璃样，不掩盖其中的肺纹理，边缘多比较清楚，多见于肺泡癌；空洞是厚壁空洞，内壁凹凸不平，有壁结节，一般没有气-液平，多见鳞癌。
邻近结构征象：血管聚集征是指周围的血管向结节或肿块聚集的改变，有的血管在肿瘤边缘中断，有的穿过肿瘤；胸膜凹陷是指肿瘤与邻近胸膜之间的三角形阴影，其尖端与肿瘤周边的线状影相连，以腺癌和细支气管肺泡癌多见。
肿瘤增强：一是肿瘤增强的幅度较大，比平扫CT值增加20HU以上，二是肿瘤多为均匀性强化。
3.弥漫型：两肺弥漫性分布大小不等的小结节或小片状影；可有空气支气管证、蜂窝征，增强可见肺实变的病灶中出现强化血管影，称“血管造影征”。


二、肺转移瘤
主要途径包括血行转移、淋巴道转移和肿瘤直接侵犯。
临床：轻者无症状，严重可有咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血及消瘦等。
X线：典型表现为两肺弥漫分布多发大小不等的结节状及肿块阴影，边界清晰，以两肺的中下野和中外带较常见；较小的弥漫分布的转移灶可呈小片状及粟粒结节影，边界模糊。
CT：血行转移者为两肺内随机分布的大小不等的多发结节状或肿块阴影，多为球形，边缘光滑清楚，密度均匀，可有空洞及钙化，钙化多见于骨肉瘤或软骨肉瘤肺转移。淋巴道转移者表现为支气管血管束增粗，边缘有结节状突起，小叶间隔增厚呈串珠状改变，在叶间裂和胸膜下亦可见结节影，可合并胸腔积液。


三、肺错构瘤
内有软骨、纤维结缔组织、平滑肌和脂肪等，是正常肺组织结构异常组合。
临床：多见于成年人男，周围型较大者可出现咳嗽、咯血、气短等；中央型由阻塞性肺炎而出现咳嗽、咳痰、发热及胸痛等。
X线：周围型肺错构瘤表现为肺内类圆形的孤立结节状或肿块状阴影，边缘清晰，多无分叶征及毛刺征，部分可出现钙化，典型者呈“爆米花”样。中央型肺错构瘤多为阻塞性肺炎征象，支气管腔内的小肿瘤病灶难以显示。
CT：周围型肺错构瘤：典型表现为肺内孤立病灶“爆米花”样钙化与脂肪组织成分，CT值约为 -90 ~ -40Hu，非典型征象为肺野周边部位的圆形直径多在2.5CM以下，边缘光滑清晰，一般无分叶征、见胸膜凹陷征及空洞，可有分叶或切迹；增强扫描多数无明显强化。


四、腺瘤（支气管腺瘤）
可发生在主支气管、肺叶或肺段支气管内，组织学分粘液表皮样瘤和囊腺瘤。
临床：30-50岁多见，表现为咳嗽、咯血、胸痛，病程较长。
X线：肺内可见支气管阻塞引起的阻塞性肺炎和肺不张。
CT：有时需薄扫，主支气管和叶支气管内有结节或息肉样影像，边缘光滑清楚，支气管阻塞可引起肺不张及阻塞性肺炎，低度恶性肿瘤可发生转移。
五、平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤及软骨瘤


第5节 其他肺部疾病



一、肺曲菌病（肺笰fei,fu状菌病）
是真菌病，分腐生型、侵袭型、过敏性支气管肺型。
临床：多样性，一般为咳嗽、咯血、不规则热、乏力和消瘦等。
X线：
腐生型：以曲菌球最具特征，表现为肺部空洞或空腔内的圆形致密影，边缘光整，密度均匀，也可钙化，立位/卧位位置可改变，在曲菌球与空洞腔（壁）之间有时呈新月形腔隙，称空气新月征。
侵袭型：为一/两侧肺野单/多发斑片状影，也可为肺叶实变，少数可有空洞形成。
过敏性肺型：为支气管黏液嵌塞表现为指套状、柱状致密影，此征为本病的特征性表现，渗出性肺炎为肺内单/多发片状浸润影。
CT：
腐生型：曲菌球表现为薄壁空洞或空腔内的光滑孤立球形灶，呈软组织密度，有时可见钙化，增强无强化。
侵袭型：早期肺内可出现结节或肿块实变，其周围可见环绕的磨玻璃样密度环，形似晕轮，故称为晕轮征，病理上为病灶周围出血。过敏性支气管肺型：该型曲菌病的支气管扩张及肺内浸润灶。


二、肺棘球蚴病
是有犬绦虫蚴寄生人体肺内所致，多发生于牧区。包虫壁分两层，外层为角质层，较坚韧，内层为胚层（生发层），能分泌液体，液体内含有毛钩和头节。
临床：一般无症状，合并感染时可有咯血、咳嗽、咳痰，囊肿破裂可咯出似粉皮样的囊壁碎片；包虫皮内试验和补体结合试验阳性。
X线：包虫囊肿常位于两肺下野，呈圆形，可单/多发，单发多见，大小约为1~10CM不等，密度均匀一致，边缘光滑清楚，合并感染时边缘模糊。少数边缘可见环形钙化。
囊肿破裂的影像表现：
1. 外囊破裂：少量空气进入内外囊之间，在囊肿上部可见新月形透亮带；
2. 内外囊同时破裂：囊内容物颈支气管部分排出，空气进入囊内，出现气液平面；
3. 内外囊完全破裂伴内囊陷落：陷落的囊壁位于液平面上，使气液面变得凹凸不平，状如水上浮莲，此为包虫囊肿破裂的典型X线征象；
4. 囊内容物排除出：囊肿破裂后，囊内容物经支气管完全咯出，形成薄壁空腔，继而可完全闭合。
CT：包虫囊肿表现为圆形的均匀水样密度影，如囊腔内多个子囊形成可见囊内花瓣状或蜂窝状分隔，且子囊的密度总是低于母囊；增强囊壁环形强化。


三、结节病
病理特征为多数器官的非干酪性肉芽肿；两肺门淋巴结常受累，其次为气管旁和主动脉弓旁淋巴结。
临床：多见于20~40岁女，有咳嗽、低热、乏力、胸闷等，其他症状有肝脾大、皮肤结节、关节疼痛、腮腺肿大、外周淋巴结肿大及眼病症状，实验室检查Kveim试验阳性。
X线：典型表现胸内淋巴结肿大，多为双侧肺门对称性淋巴结肿大，状如土豆；肺部病变为两肺弥漫性网状结节影，以上叶为主，或仅表现为结节、团块状，也可为磨玻璃样密度影。不典型为肺门、纵隔淋巴结蛋壳样钙化；肺实质损害，空洞形成、上叶肺大泡、肺内浸润性病变，支气管受淋巴节肿大压迫而狭窄，晚期肺部纤维化引致支气管扭曲、变形，胸膜增厚或胸腔积液。
CT：肺门、纵隔多发对称性淋巴结肿大；肺内结节，多数结节直径小于5MM，主要位于胸膜下、叶间裂旁及沿支气管血管束分布；不规则线影，包括小叶间隔线、非间隔线、蜂窝或囊状影；局灶性磨玻璃影。
四、特发性肺间质纤维化
原因不明的弥漫性纤维肺泡炎，可能与遗传有关。
临床：40-60岁，中后期为进行性呼吸困难、干咳、乏力、消瘦、关节痛疼、低热，合并感染可有发热及咳痰，快者1-2年内即可出现发绀和杵状指，并发肺心病，慢者无。
X线：早期无，或两下肺中下部磨玻璃阴影，进展期可呈细小网状或点状阴影，晚期结节状阴影增大，同时伴有广泛厚壁囊状阴影，形似蜂窝状，称蜂窝肺，并发阻塞性肺气肿时可见透亮度增强，当肺纤维化严重时可见肺心病。
CT：磨玻璃阴影见于肺野外带；小叶间隔及小叶中心结构增厚于肺外围和肺底可见多边形的次级肺小叶结构，呈网格状改变；胸膜下弧线影为胸膜下1CM以内的与胸壁内缘弧度一致的弧线状影，长约2-5CM，多见两下肺后外部；蜂窝状为数毫米至2CM大小不等的圆形或椭圆形含气囊腔，壁较薄而清楚；小结节影；肺气肿2-4MM的圆形低密度区，无明确边缘；支气管扩张。


五、矽肺
肺尘埃沉着病。
临床：多见采矿、玻璃、陶瓷、耐火材料、石英制粉、机械制造业的工人。
X线：网状阴影，肺野透亮度减低呈磨玻璃样密度影；结节影是诊断矽肺的依据，典型的矽肺表现为致密且孤立的小结节阴影，大小3mm左右，轮廓清，多在中下肺野内中带；团块阴影；肺门影增大，密度增高，有时可见淋巴结蛋壳样钙化；胸膜增厚以肋膈角变钝消失常见；肺气肿；矽肺合并肺结核。
CT：显示小矽结节影、网状或线状影、泡性肺气肿、肺门淋巴结的蛋壳状钙化。


第6节 纵隔病变



一、胸内甲状腺肿
包括胸骨后甲状腺及先天性迷走甲状腺。病理性质可为甲状腺增生肿大、甲状腺囊肿、甲状腺瘤和甲状腺癌。
临床：部分无，部分可有咳嗽、胸骨后疼痛、呼吸困难、胸内沉重感。
X线：肿块多位于前纵隔，表现为上纵隔增宽，可向两侧或一侧突出，且肿块余颈部甲状腺相连，气管移位。
CT：肿块位于气管前侧方，邻近结构受压移位；密度高，因含碘高，病变为稍高于周围软组织密度，其内可见囊变、出血、钙化等；增强可见实质部分强化，且持续时间较长。  


二、胸腺瘤
占前纵隔的50%，
临床：约半数无症状，较大者可因肿物压迫而出现胸痛、咳嗽、胸闷等。
CT：前纵隔实性肿块，位于升主动脉或上腔静脉前方或一侧；非侵袭性胸腺瘤边缘光滑，肿瘤内可见弧形或斑点状钙化；侵袭性胸腺瘤体积较大，边缘毛糙不整，与邻近器官间的脂肪间隙消失，并可在纵隔间隙内弥漫性浸润生长，可侵犯心包及胸膜，出现心包及胸膜积液，胸膜面可出现多发结节影；增强时肿瘤呈中度均匀强化，坏死囊变区不强化。


三、畸胎类肿瘤
包括皮样囊肿（囊性畸胎瘤）和实性畸胎瘤。发病率仅次于神经源性肿瘤和胸腺瘤，居第三位，多位于前纵隔，少数为后纵隔，多为良性。
临床：多无症状，部分可有咳嗽、胸骨后疼痛、呼吸困难。
X线：可见肿块影的密度不均匀，皮样囊肿壁可发生蛋壳样钙化，可有牙齿、骨骼影。
CT：皮样囊肿为圆形的单房或多房囊性肿块，囊内呈均匀一致的液性密度，CT值约为-5~15HU，囊壁可含脂肪组织，囊壁可见蛋壳状钙化；典型实性畸胎瘤呈混杂密度肿块，其内部分为软组织密度，囊变部分呈水样密度，肿瘤内的脂肪、牙齿、骨骼和钙化成分具有诊断特异性，如肿瘤呈浸润性生长则提示恶性；增强肿瘤实性部分及囊壁均有不同程度的强化，而囊性和脂肪不强化。


四、恶性淋巴瘤
发生于淋巴或结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤，病理为霍奇金病（HD）和非霍奇金病（NHD），淋巴瘤位于气管旁两侧、隆突下和肺门区，相当于纵隔上中部；HD侵犯较NHD多，而且可以孤立发生在前纵隔血管前间隙，但常常伴右颈部淋巴结肿大。
临床：以青少年多见，晚期可有发热、乏力、贫血及消瘦等，常有肝脾大。
X线：恶性淋巴瘤多同时侵及纵隔及肺门区多组淋巴结，表现为纵隔向两侧增宽，轮廓可呈分叶状，气管及大支气管受压变窄；可产生胸腔积液和心包积液；对放疗敏感。           
CT：平扫可显示肿大的淋巴结，肿大的淋巴结可以融合成团块；增强肿大的淋巴结有轻度强化，可与明显强化的血管区分。


五、神经源性肿瘤
三大类：交感神经及神经节肿瘤、周围神经肿瘤、交感神经节组织肿瘤。
临床：多位于后纵隔内，多无症状，少数可有胸痛、肩背痛疼。
X线：肿瘤位于后纵隔脊柱旁沟，呈圆形、椭圆形向一侧纵隔突出，边缘光滑，密度均匀，神经母细胞瘤内可发生钙化；发生在椎间孔者，可使椎间扩大，并可压迫肋骨和椎体产生边缘光滑的压迹。
CT：后纵隔脊柱旁沟类圆形实性肿块，密度均匀，但神经鞘瘤密度可稍低于邻近的肌肉组织；肿瘤侵及椎管内外时，病灶可呈哑铃状，同时伴有椎间孔扩大，邻近肋骨、椎体可有压迫性骨质缺损；恶性呈浸润性生长，边界不清，邻近骨质侵蚀破坏；增强良性肿瘤可有中等均匀强化，恶性肿瘤呈不均匀强化。  


第7节 肺先天性疾病



一、肺不发育或肺发育不全
胚胎早期肺芽发育障碍所致。肺不发育是指没有肺组织，仅残存不全的支气管；肺发育不全是指肺泡、小支气管及其他肺组织成分形成不良或结构不全。
临床：一般无，部分可有胸闷、气短、继发感染可有咳嗽、咳痰、发热。
X线：
一侧肺不发育：表现为患侧胸腔密度增高，心脏及纵隔向患侧移位（移到一定程度就形成肺纵隔疝），患侧横膈升高，但膈面显示不清，健侧肺出现代偿肺气肿。
一侧肺发育不全：表现为患侧部分或全部肺野出现密度增高影，纵隔向患侧移位，健侧肺出现代偿性肺气肿。肺叶发育不全表现为相应的肺叶体积缩小、密度增高，邻近肺野透亮度增高。
CT：一侧肺不发育表现为胸腔内无肺组织结构和支气管影像，增强显示该侧肺动脉缺如；心影明显向患侧移位，健侧肺代偿增大向患侧膨出和充填，使纵隔前联合线明显移向患侧，称肺纵隔疝。一侧肺发育不全表现为患侧组织体积缩小，充气不足，主支气管与肺动脉均匀发育细小。肺叶发育不全表现为相应肺叶体积缩小，呈三角形或类圆形致密影，有时可见大小不等的囊性结构。


二、肺隔离症
是胚胎时期一部分肺组织和正常肺组织隔离而单独发育的先天畸形。 分两型：肺叶内型病变区与邻近正常的肺组织被同一脏层胸膜所包裹，内部多呈囊性结构，囊内充满黏液，一般不与支气管交通，其供血动脉多为降主动脉，静脉回流多入肺静脉，此型好发于下叶后基底段，以左下肺脊柱旁沟多见。肺叶外型被独立的脏层包裹，病变组织多为实性肺组织，供血多来自腹主动脉，静脉回流入下腔静脉或门静脉等，此型好发于左下叶后基底段。
临床：多见于青年，多见于下叶后基底段左侧脊柱旁沟及左下叶后基底段。
X线：肺叶内型肺隔离症：表现为下叶后基底段（左下叶多见）类圆形致密影，密度均匀，边界清楚；如合并感染则多发含气囊腔阴影，同时病灶增大，边缘模糊，主动脉造影可见降主动脉发出血管供应病灶。肺叶外型肺隔离症：表现为左下叶后基底段软组织密度影，病灶密度均匀，主动脉造影可见供血动脉来自腹主动脉。
CT：肺叶内型肺隔离症：表现为下叶膈上区脊柱旁的软组织密度影，密度多不均匀，可见蜂窝状改变，有时可见气-液平面，病灶边缘多不清楚，增强多出现不规则强化，并可显示来自循环的弯曲供养动脉。 肺叶外型肺隔离症：90%来自左下叶后基底段，表现为边缘清晰的软组织密度影，多数病灶密度均匀；增强有时可见供养动脉来自腹主动脉。  


三、肺动脉静脉瘘（肺动静脉畸形）
是有肺动脉和肺静脉直接交通而引起的血流短路。            
临床：多见于中青年，多无症状，较大者可有活动后呼吸困难、心悸、气短、发绀、胸痛及红细胞增多，如肺动静脉瘘破裂则出现咯血。
线：囊状动静脉瘘：单发后多发结节状阴影，边缘可呈分叶状，在1~3cm。  弥漫性肺小动静脉瘘：两肺多发分布的葡萄状或增粗、扭曲的条索状阴影。            
CT：平扫为圆形或分叶状致密影，边缘光滑；输入动脉血管较细、直与瘤囊相连，输出静脉血管较粗、扭曲从瘤囊引向肺门或左心房；增强可见输入动脉、瘤囊与输出静脉血管均强化，强化时间与程度等同于肺门处大血管。




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