头颅MRI入门之易误诊影像，快快收藏

孟想成真

*仅供医学专业人士阅读参考

超全总结，不容错过
头颅MRI容易误诊的影像有很多，如扩大的血管周围间隙、静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒、颅骨蛛网膜颗粒压迹等，其中部分影像并不为人所熟知。本文将详细列举常见的头颅MRI易误诊影像，建议收藏备用。
1. 扩大的血管周围间隙
扩大的血管周围间隙非常常见。
高场强、薄层扫描的话，每一个人都可见，无论老幼、男女。
▌影像诊断要点包括：
部位

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  常见部位：前穿质区、外囊区、额顶叶皮层下、中脑（务必熟记！）。
  
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  其他部位：丘脑、颞枕叶皮层下、侧脑室周围白质、小脑。
  

形态

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  纺锤样，泪滴状。
  

信号

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  与脑脊液一致。
  

图1：血管周围间隙常见分布。

图2：前穿质区VRS经典CT、MRI影像。

图3：侧脑室顶区周围白质也是VRS的常见部位。
▌鉴别诊断：
腔隙灶

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  当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号典型时，鉴别诊断非常容易。
  
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  当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号不典型时，鉴别有一定的难度。
  
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  薄层扫描有助于这类小腔隙样灶的鉴别。
  
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  腔隙灶多为软化灶，FLAIR边缘多呈高信号，边缘不光整，无泪滴状或纺锤样外观。
  

脉络膜裂囊肿

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  定位是其主要依据，冠状面、矢状面有助于区分。
  
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  脉络膜裂囊肿起自脉络膜裂，更容易沿脉络膜裂延伸、向下压迫海马。
  
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  而前穿质区扩大的血管周围间隙是起自前穿质区，较大时容易向脉络膜裂方向膨隆，因此脉络膜裂是受压变窄的，且”囊样灶”下方可见残存的“基底节区”脑实质。
  

神经胶质囊肿

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  脑实质型神经胶质囊肿罕见，圆形或类圆形，无泪滴状或纺锤样外观；FLAIR边缘多呈稍高信号。
  
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  神经胶质囊肿多为单发，若多发时，两者之间，扩大的血管周围间隙更为常见。
  

伴血管周围间隙扩大的其他疾病，如隐球菌感染、黏多糖病等

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  神经系统隐球菌感染常见于基底节区，“扩大的血管周围间隙”信号并非纯粹脑脊液样信号，邻近脑实质亦会信号异常；增强可强化。
  
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  黏多糖病罕见，“扩大的血管周围间隙”常见于半卵圆中心，多伴有脑发育不良等征象。
  

注意，扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。
一般认为，基底节区中上区域扩大的血管周围间隙多与脑小血管病有关系。

图4：基底节区扩大的血管周围间隙，丘脑腔隙灶典型影像，均为脑小血管病影像学标志。

图5：容易误诊的扩大的血管周围间隙。

图6：容易误诊的扩大的血管周围间隙。

图7：容易误诊的肿瘤样扩大的血管周围间隙。

图8：脉络膜裂囊肿，与前穿质区扩大的血管周围间隙比较。
前穿质区扩大的血管周围间隙经常被误诊为脉络膜裂囊肿、腔隙性梗死灶。
信号上血管周围间隙与脉络膜裂囊肿没什么差异，形态学有一定的价值。
前穿质区是血管周围间隙最常见的部位，主体位于脑实质，层面合适时可见尖角 （多方位观察） 。
矢状或冠状薄层图像更容易显示向下突出的“残留”的脑实质！这是区分两者的重要影像证据！
脉络膜裂囊肿位于脉络膜裂，先引起脉络膜裂增宽，海马受压；压力大时，才向上压迫前穿质区脑实质。
注意，海马的压力较前穿质区脑实质小得多，所以脉络膜裂囊肿更容易压迫海马，因此主体部位不应是位于前穿质区！
注意，3D TOF MRA有断层图像，也是薄层的3D梯度回波T1W图像，尽管对比度较差，但有时候是可以提供帮助的！

图9：中脑急性梗死，与扩大的血管周围间隙比较。

图10：黏多糖病。引自：Kanekar S, Devgun P. A Pattern Approach to Focal White Matter Hyperintensities on Magnetic Resonance Imaging.
2. 静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒

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  蛛网膜在硬脑膜构成的静脉窦附近形成许多绒毛状突起，突入静脉窦内，形成静脉窦内蛛网膜颗粒。
  
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  随着头颅MRI的广泛使用，静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒“变得”非常常见。
  
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  不熟悉的话，容易误诊为异常。
  
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  以横窦常见 （横断面图像最容易被发现的缘故） ，其次为上矢状窦，直窦、乙状窦少见，海绵窦罕见。
  
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  CT平扫，呈稍高密度背景内低密度充盈缺损。
  
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  MRI T1WI为低信号，稍高于脑脊液信号；T2WI为高信号，FLAIR多为低信号，稍高于脑脊液信号，较大的其内可见絮状稍高信号；增强多无强化，较大的其内可见点、线状强化灶。MRV上均呈附壁状充盈缺损。
  
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  极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。
  

图11：右侧横窦扩大的蛛网膜颗粒。

图12：左侧横窦扩大的蛛网膜颗粒。

图13：上矢状窦、直窦多发扩大的蛛网膜颗粒，薄层T2WI切线面显示更佳。
3. 颅骨蛛网膜颗粒压迹

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  是蛛网膜颗粒在颅骨内板及板障上形成的局限性压迹。
  
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  颅骨蛛网膜颗粒压迹广为人所熟知，但部分可能会被误诊为异常。
  
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  枕骨常见 （横断面图像最容易被发现的缘故） ，额顶骨次之，颞骨少见。
  
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  CT、MR表现为颅内凸入颅骨的充盈缺损，边缘锐利，无硬化；脑脊液样密度或信号，周围间隙清晰，无软组织肿块。
  
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  部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。
  

图14：双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹。

图15：双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹，CT，MR比较。

图16：顶骨蛛网膜颗粒压迹。
4. 海马沟残余囊肿

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  海马沟残余囊肿是常见的正常变异，影像学表现为串状分布的小的脑脊液样“囊肿”，位于海马区域，紧邻侧脑室颞角内侧。
  
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  一般是由于胚胎期海马角和齿状回的缺陷或不完全融合所致，不引起临床症状。
  
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  由于MRI的广泛应用，检出率非常高，尤其是薄层图像。
  
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  不熟悉的话，容易被误认为腔隙灶或囊肿。
  

图17：海马沟残余囊肿。

图18：又一例。

图19：另一例，薄层显示更佳。
5. 脑脊液流动伪影

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  脑脊液流动伪影主要见于T2WI、FLAIR，主要是长TE序列容易出现流空效应的缘故。
  
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  但由于脑脊液流动方向、速率不一等因素的影响，呈现为非脑脊液信号影像，部分呈囊样。
  
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  常见于第三脑室、侧脑室室间孔旁区、脑干周围脑池 （这些区域结构复杂） 。
  
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  鉴别要点，T1WI、增强未能辨认；DWI与邻近一致的无信号；无占位效应。
  

图20：侧脑室室间孔旁脑脊液流动伪影。

图21：又一例。

图22：桥前池脑脊液流动伪影。
小结

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  实践中，扩大的血管周围间隙、静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒、颅骨蛛网膜颗粒压迹、海马沟残余囊肿、脑脊液流动伪影，非常常见。
  
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  影像诊断的主要价值是避免误诊，避免可能因误诊而发生的不必要的恐惧、治疗。
  
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  扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。
  
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  极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。
  
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  颅骨蛛网膜颗粒压迹部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。
  
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  脑脊液流动伪影的鉴别是多序列、多角度综合分析，当然，熟知的话可以明显减少分析时间。
  
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  “了解——实践印证、比较——记忆——应用”，不仅仅是看个病例。
  

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本文来源丨东江影像 本文作者 | Doctor X 责任编辑丨陆离先生 向宇

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来源：https://www.163.com/dy/article/HHB59QVP0514ADAH.html
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