疫情下的血液透析患者

Struggle

上海疫情下的血透患者
中国实际接受血液透析治疗的尿毒症患者已经超过80万，目前国内血透患者只能自行前往透析中心接受治疗，每周三次，每次治疗时间4h，失业率高达80%。在日常治疗中，患者舟车劳顿，反复扎针，日常换血，外加严格的饮食和饮水控制，患者往往身心疲惫，虚弱不堪。在没有肾移植资源的情况下，尿毒症患者需要血透来维持生命。
疫情突然而至，特别是封控早期，重要的医疗需求没有得到有效的保障，加剧了血透患者的治疗困难，出现了严重的混乱和后果。
首先是小区封控，患者出不去。
其次是医院和透析中心被封控，或被划分为专门收治阳性病例的中心，导致患者日常去的中心不能收治他们。患者只能自行寻找其他中心进行治疗。患者和家属着急等待，各种求助。
再次是医护人员被封控或抽调，导致透析中心人手严重不足，患者看着机器却得不到治疗。
最后还有交通和费用问题，公共交通完全停摆，患者出行出现巨大的障碍，去新的转换的透析中心后，很多患者的治疗费用必须先自费，3个月后才能够通过医保报销，这也严重加大了部分患者的经济负担。尿毒症患者已经完全丧失了肾功能，如果3-4天都得不到治疗，体内的水分和毒素无法排除，会出现水肿，血压增高，心脏负担也非常大，随时可能危生命，如果一直得不到治疗，可以说必死无疑。焦急的等待以及恐惧充斥在患者中间，上海1.2万多血透患者面临一场巨大的危机。
情况紧急，经过早期的慌乱无序和多方呼吁后，政府和相关部门开始协调并对外求助医护资源。2022年4月1日上海发布紧急招聘血透工作志愿者的求助函，目前已经累积有近300多专业医护志愿者来自全国各地紧急驰援上海，分别入驻上海市第七人民医院、浦东人民医院、东方医院南院、周浦医院、华山北院、瑞金北院和上海市公共卫生中心等医疗机构。
目前笔者了解到，阳性病例需要集中在吴泾医院、周浦医院、华山北院、瑞金北院等定点接受新冠阳性患者的医院，而其他医院则需要接受转来的患者。当前医护人员基本上都没有回家，而被集中安置在宾馆，一人一间分开。透析中心基本上从2班增加到3-4班倒，机器每天运转18-20小时，满负荷运转。治疗时间从常规的4小时缩短到了3-3.5小时，透析充分性有所下降，但是大疫当前各方都能理解。目前政府要求社区对血透患者进行摸排统计，并且为患者出行提供便利，家属也可以陪同。

国内典型的血液透析中心，图片源于网络
为什么疫情会导致严重的供需失衡，甚至影响到透析患者的治疗？大众不理解的是，为什么不能快速布置透析机用于治疗呢？这就需要进一步了解血液透析和治疗设备的特点。
当前绝大部分的血液透析设备称为（水）一次性通过型（single-pass）透析机。它不仅需要透析机，还需要中央供液系统（Central Delivery System, CDS），为血透中心的所有透析机提供治疗用的纯水，连续配置成透析液后，再通过血路管和中空纤维膜与患者的血液自由交换，实现排出血液中毒素的目的。当前中国市场90%的透析机源于进口，主要品牌是费森尤斯、贝朗、日机装和百特。由于CDS日常都是饱和供应的，纯水不够，即使设备厂家快速布置透析机，也是无法服务更多患者的，只能减少治疗时间和透析充分性。同时CDS的安装布置是非常缓慢的，还需要经过一系列的安全性测试，才能够用于患者。这次疫情充分反映出，即使在医疗资源最丰富的上海，血液透析资源与患者的供需关系也处于紧绷状态。但随着资源的不断调整和减少治疗时间，目前勉强维持了患者基本的治疗需求。

典型的CDS水处理系统，图片源于全球血透巨头Fresenius Medical Care
连续肾脏替代疗法（CRRT）是用于急性肾衰患者的连续性肾替代治疗设备，不需要上述的CDS，因此能够迅速布置并用于治疗，同样主要依靠进口。在上海这次疫情当中，笔者还了解到部分友商和医院，将库存的所有CRRT约200台设备全部拿了出来，快速布置以应用于常规尿毒症患者的治疗当中。用CRRT进行常规治疗，无异于导弹当炸弹用，特别是小分子毒素的清除肯定是远低于血液透析（HD）。但随后袋装透析液也迅速告急，部分医院不得不用online的HDF（血滤机）在医院制备置换液。在这种危急时刻，事急从权，虽然牺牲了透析的充分性，但无需CDS的CRRT反而及时为患者提供了治疗。由此也可以看到，传统血透设备并不能应对这种突发情况，一线医护也非常无奈。
上海正在经历一场前所未有的挑战，经过各方的努力，目前患者虽然得到了治疗，但面对未来，我们需要反思当前的血透治疗方式是否过于单一，是否过于依赖固定的血透资源。如果仅仅是透析资源的区域性调整都无法应对，如果设备和耗材出现供应链中断，或是因为地震、疫情或重大灾难导致急性肾衰病人激增，我们将如何面对呢？
疫情下美国的血透患者
再来看看海外的情况，以美国为例，众所周知的抗疫“躺平”，后果也十分严重。美国接受血透治疗的患者约55.5万人。美国肾病协会发表的文章“The Impact of Covid-19 on People with Kidney Failure”的统计结果表明，终末期肾病（end-stage renal disease）患者感染新冠后的死亡率比普通人高出40倍。2021年11月，《美国医学会杂志》发布文章COVID-19 Risk Factors and Mortality Outcomes among Medicare Patients Receiving Long-term Dialysis，该研究统计了接受美国联邦医疗保险的498169名患者当中，60090 人（12.1% ）患上新冠，其中 15612 名患者死亡，死亡率高达26%。再看美国2021年的肾病年报，在过去50年当中，血透患者都是稳步上升的，但如下图所示，在2020年，因为新冠疫情，患者数量首次下降，因新冠疫情死亡的ESRD患者超过15000人，这就是“躺平”代价。

美国2020年ESRD患者死亡数量突增

美国接受透析的患者50年来第一次出现下降

在大流行期间，欧美的血透患者大量死亡，极大地促进了患者对家庭血液透析的接受度，也就是患者在家里自己或者由家属操作，完成血液透析治疗，这样不仅减少了感染的风险，还让患者可以回归到正常生活，并且降低了治疗费用，可谓一举多得。美国政府和CMS（类似于医保局）还专门出台了鼓励家庭透析的政策，专门补贴家庭透析的患者和医生，包括培训费，医生费，透析机的费用以及更高的报销费率。
上海疫情爆发以来，医护患都手足无措，忙到虚脱，自媒体也充斥着抱怨和制造焦虑，大众并不理解为何大多数阳性都是无症状感染者的情况下还需要坚持清零。因为如果完全开放亦或其他城市地区也出现大规模封城，将让当地的医疗资源出现挤兑，比如血透资源，导致大量患者死亡，这是欧美患者经历过的。这是由我国血透资源乃至医疗资源的分布决定的，因此我们需要进一步了解我国血透行业的发展现状。
中国血透行业的现状
我国血透患者已经超过80万，但增长率高达10-12%，远高于欧美国家的3%。这主要是因为中国尿毒症患者的治疗率远低于欧美国家，按照发病率和人口计算，中国的尿毒症患者理论上应该是300万左右，但许多患者没有得到有效治疗就死亡。过去10年，中国血透患者数量快速增加的主要原因是尿毒症患者治疗率的攀升，其次则是老龄化加剧导致基础性疾病的患者日趋庞大，而我国尿毒症患者最大的来源便是糖尿病和高血压。
我国当下医疗资源过于集中，而血液透析资源更是集中于城市和大县城，特别是三甲医院和公立医院，这非常不利于广大农村、乡、镇、中小县乃至郊区患者，接受有效的治疗（3*4h/week）。在过去10年，政府一直在推进医疗资源的下沉，但下沉的挑战较大，周期较长。医疗资源的下沉不是简单的政治层面的分配问题，而是一项系统化工程。简单的发放或补贴，只会导致社会和国家层面承受巨大的医疗财政负担。大城市三甲医院的中大型血透中心也是相对不赚钱的，更多是因为公立医院的社会责任而必须提供相应医疗服务，到了乡镇县农村郊区，新建透析中心大多会亏损，没有透析中心和透析资源，这些地方的患者就不可能得到有效治疗（3*4h/week）。
另一种模式是在医院外面建立第三方透析中心，通过市场化的方式解决。全球透析行业的巨头费森尤斯，拥有4171家透析中心，年营收超过200亿美金。专注于透析服务的第三方血透服务商Devita有超过3154家透析中心，年营收超过116亿美金。过去30多年的发展，形成了行业和区域垄断，美国血透的治疗费用是中国的7倍，Medical每年20%的支出用于肾病领域，这迫使美国开始推进透析的中心化。中国卫健委等部委从16年至今，陆续出台相关政策，支持和鼓励第三方血透中心的建立，希望满足中国日益增加的血透需求。但这种模式在中国，一直是边缘模式，很多还在亏损，三甲医院和公立医院的透析中心仍然是主要的血透服务提供方。中国第三方血透中心发展缓慢，主要原因是严格控费导致中心利润率较低，回报周期极长（5-6年），使得第三方血透中心缺乏资金扩张，到了下沉市场，更是缺乏生存机会，像威高、三鑫、宝莱特和中信产业基金等几家百亿千亿规模的机构或上市公司，都没有成功复制Devita在美国的成功。
以上两种发展模式都是在传统治疗模式（即中心化的Single-Pass型血液透析）的基础上增加供给，过去10年间都有很多公司和力量在尝试推动，形成了目前的行业格局。目前中国，还没有家庭血透的设备被批准上市，在服务端，只有仁济医院开展了家庭血液透析的试点，其表现亦在这次疫情当中广受关注，详见《在家也能做血透！仁济医院肾脏科守护居家血透患者“肾”命线》。但是面对血透行业的未来，业内人士需要思考和做的东西还有很多。
对血透便利性的思考
目前国内已经有很多文章强调透析治疗的刚需以及在疫情期间保障血透治疗的重要性，上海疫情让更多人看到了上海的这群弱势群体。但我们不应当忘记，长期以来，在我国其他地方，还有很多尿毒症患者没有得到有效充分的血透治疗（3*4h/week）。我们不应当忽略，长期以来，中国接受血透治疗的患者，只能每周三次去透析中心治疗，一半还要家人陪护，舟车劳顿、日常换血，他们的身体、精神、工作和生活不断受到摧残。
在过去30年，血液透析在技术发展、临床获益和治疗模式上趋于停止，血透的发展正逐步转向解决治疗便利化问题。以便利化划分血透的治疗模式，笔者将未来的治疗模式分为4代，每下一代都有颠覆上一代的潜力。第一代是中心化的治疗模式，即当前广泛采用的透析中心模式，其便利性最差，对患者生活工作影响最大。第二代是基于社区或家庭的便携式血液透析模式，这是腹膜透析正处于的阶段。第三代是长期可穿戴式小型血透设备，这种模式下血透对患者的生活工作影响可达到最低，治疗的临床获益更高，透析设备将像肾脏一样，持续性清除毒素和脱水，因此有潜力解决尿毒症患者心脏方面的问题。第四代也是终极解决方案，即植入式的人造肾脏（比如基于细胞或动物器官），可以常年维持功能，但目前为止其技术可行性还没有经过科学层面的验证，市场化还很遥远。其中，可穿戴式的小型血透设备或许是未来最理想的解决方案，而未来10年，社区化和家庭化的血透模式将是行业主要的创新和发展方向。
血透的便利性发展离不开设备的便利化和小型化。关于家庭血液透析，笔者之前专门写了一篇文章介绍，介绍家庭血液透析的设备和海外的发展情况，读者可以自行查阅，这里只介绍其中一种。不同与传统透析液一次性通过型透析机，需要持续的纯水供应，特别是CDS，透析液再生型血液透析机则采用透析液再生系统，通过吸附剂和酶来处理和清除透析废液当中的毒素和各种离子，只需要2-6L预充透析液，可以实现透析液再生，并再次用于透析，因此不需要持续的水源，水处理系统或CDS。透析液再生技术最初源于NASA，主要用于宇航员尿液处理，后来Redy系统在上世纪70-80年代广泛应用于家庭血透，临床效果一致，技术成熟。虽然它设备的单位成本比Single-Pass型透析机低很多，但耗材成本问题却较高，最终被淘汰。但随着美国人力成本的增加和血透便利化的发展需求，透析液再生型透析机呈现小型和便利性的优势，能够在家庭，社区，医院，甚至汽车（救护车）上完成血液透析治疗，特别适合家庭和急救场景，现在已有多家创业企业和器械巨头布局该赛道。

Redy系统，是最早的透析液再生型便携式透析机，在1973-94年间应用超过500万次，但由于耗材成本过高，后被逐步淘汰

Redy 2000系统
那么，在海外推进行业变革和透析便利化的同时，在中国，是否能更多的尝试或推动血液透析的便利化发展呢？比如像仁济医院一样尝试甚至鼓励家庭血透。笔者作为创业者，对于临床需求和患者需求更加敏感，有患者需求的地方就有机会，开发上述便携式血液透析机，让患者回归正常生活成为我们的使命。笔者一直坚信，患者是分散的，只有治疗模式也是分散的，才可能提高中国尿毒症患者的整体治疗率，并让患者回归正常生活。
未来的治疗模式与展望
在国内，除了现有的透析中心模式，未来便携式透析设备和耗材被批准上市后，将如何提升血透的便利性呢？
一种是小型甚至微型透析中心，由一二级医院、卫生院或社区医院的输液室、病房改建，根据患者数量租用和配置1-10台透析机，不需要CDS，随时可扩大或缩减。治疗方案、临床效果和安全规则与传统透析中心一致。从规模和收益的角度，传统透析机和CDS的规模效应明显，数量越少，患者密度越低，单位成本就越高，因此传统透析中心至少配置20台透析机，区域患者数量需要达到100位。而便携式透析机，则是线性的，并且在小型透析中心甚至单个布置的家庭透析情况下，其设备的单位成本远低于传统透析机。
另一种是现有的透析中心，特别是三甲医院肾内科的透析中心，向家庭端延伸透析服务，经病情稳定的患者申请，中心筛选和培训，部分患者在家进行规律性的血透治疗。医院肾内科提供治疗处方，药物，收费和医保报销，患者定期到中心体检和检测内瘘或感染情况。仁济医院的试点会为将来在国内开展类似的家庭血透，累积宝贵的经验，包括培训、安全保障、医保支付以及运营等方面。未来，透析中心的运营模式将逐步向轻资产，小型化和数字化转变，逐步释放科室的床位，场地和人力，肾内科转向疑难重症和早中期肾病的治疗。从经济收益来看，尿毒症患者已经完全丧失肾功能，并且没有临床获益提升空间，单纯的血透只是生命维持性治疗，血透的利润率也只有11%左右，拓展家庭血液透析业务可以让肾内科可服务的患者数量翻3-5倍以上，并极大地提升我国尿毒症患者的治疗率，是中心、患者、行业和社会的多赢局面。

欧美患者接受家庭血液透析的历史已超过50年，图中产品为Outset Medical的Tablo系统
这次疫情，也让笔者看到了便携式透析在应对特殊状况时的价值，包括地震、海啸、急救、疫情等情况。便携式透析机能够快速在救护车、医院和战地布置，其安装和使用的便利性，以及不依赖持续性水源的特性，使其更容易面对供需失衡的突发状况。并且在疫情大流行期间，只要储备一定的耗材，患者可以持续在家里治疗，减少外出感染的风险。
笔者寄语
文章最后也希望上海的血透患者了解，有很多人在背后关心和支持他们，这个世界总是不完美的，却也没有那么糟糕，困难是暂时的。上海的坚持，我们的坚持，都是在避免疫情导致大量老年人和弱势群体死去，包括血透患者。世界应该有的样子和实际的样子有天壤之别，可能受制于有限的资源、技术或成本，也可能只是过去的延续或环境的产物。医疗行业的创新远比其他行业复杂和缓慢，不仅需要技术创新、团队和钱，还需要平衡患者，医院、医生、医保、公司和资本的利益，正因这样，成功才弥足珍贵。现血透患者经历的苦难是过去发展的结果，但疫情总会过去的。面对未来，血透业内人士应该更重视偏低的整体治疗率、患者的便利性需求和中心应对特殊情况的能力。在充分吸取经验教训的基础上，医疗行业总是能慢慢地发展，更好地保护和服务广大患者，相信这也是中国梦的一部分。

来源：https://www.163.com/dy/article/H60MAN6I05340BZM.html
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