病理诊断未确诊，临床诊断恶性肿瘤，重疾险赔不赔？

孟想成真

2019年9月，罗霖（化名）在某保险公司投保了重大疾病保险一份。2020年4月，罗霖因宫颈局部出血到医院就诊，后被诊断为宫颈恶性肿瘤，治疗出院后罗霖便向保险公司申请理赔，但保险公司认为罗霖所患疾病属于轻症，只按轻症赔付保险金1万元，不认可理赔结果的罗霖找到理赔帮咨询，并委托理赔帮入驻律师代理本案，最终成功按重疾获赔。
案件基本信息


保险险种：重疾险
出险事由：宫颈恶性肿瘤
拒赔理由：罗霖所患疾病不属于重大疾病
争议金额：5万元重大保险金+2.5万关爱保险金
投保情况：2019年9月罗霖在保险公司处投保了重疾险，基本保险金额5万元，附加投保医疗保险、轻症豁免保费疾病保险。
出险：2020年4月，罗霖因宫颈局部出血前往医院检查治疗，出院诊断为“宫颈恶性肿瘤”，疾病编码为C53.900。

出院诊断

理赔：保险公司认为罗霖所患疾病未经病理学诊断，仅有临床诊断为恶性肿瘤，不满足重疾理赔条件，仅按轻症疾病支付1万元保险金，拒不支付重大疾病保险金。
争议焦点


罗霖所患疾病是否属于重疾保险的保险责任。
被告保险公司辩称


（一）罗霖所患疾病不属于重大疾病，罗霖所申请重大疾病保险金是按照保险合同第6.5.1重大或病中恶性肿瘤的约定申请，但该条款中明确写明需要满足以下三点才能构成赔偿条件：
① 细胞不受控制的进行性增长的扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到其他部位的疾病；
② 经病理学检查结果明确诊断；
③ 临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(1CD-10)的恶性肿瘤范畴；
但罗霖所患疾病术后病理诊断未见癌细胞，仅是局部伴有HSTL/CINⅡ级，按照分级来说，CIN分级，分为CIN1-CIN3级。1级相当于轻度非典型增生，2级相当于重度非典型增生，3级相当于重度非典型增生及原位癌，也即其所患疾病仅为癌前病变，尚未达到恶性肿瘤的重大疾病标准。

病理会诊意见

（二）保险公司已经给付轻症疾病保险金。在罗霖术后病理报告诊断仅有CINⅡ级尚未达到原位癌的情况下，综合考虑了罗霖所做治疗的情况，已经破例按照轻症疾病原位癌给付了轻症保险金1万元。
法院裁判要旨


被告保险公司认为要满足其所述的三个标准才能构成赔偿条件，但本院认为，目前医学对于恶性肿瘤的诊断方法有多种，主要有临床诊断、手术诊断、病理学诊断等。病理学检查报告仅是依据之一，保险合同中的6.5.1条款，该保险条款系保险人提供的格式条款，该格式条款对恶性肿瘤的确诊方法有两种解释。
《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”
故该条款应解释为恶性肿瘤的确诊需经病理学检查结果明确诊断或临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴，病理学检查结果明确诊断不应作为确定恶性肿瘤的必须依据。
本院注意到，患者出院诊断书上分别列明了诊治摘要，入院诊断、手术情况病理回报，术后患者情况，出院诊断等等，出院诊断是在综合了患者手术之前，手术过程和手术之后的全部医学检测和临床表现的基础上做出的最终结论，本案中，出院诊断已经确诊原告所患疾病为宫颈恶性肿瘤（ⅠA1期），经查，原告所患恶性肿瘤亦不存在保险合同约定的恶性肿瘤列举的除外情形，罗霖临床上符合恶性肿瘤症状表现，虽然病理报告未有确切诊断，但依据病人客观症状及医生临床经验，已经确诊罗霖患宫颈恶性肿瘤(ⅠA1期)。该情况符合保险公司重大疾病理赔标准。
综上，本院认为原告所患疾病属于重疾保险责任范围，被告仅按轻症疾病赔偿原告保险金1万元，不符合双方合同约定。被告应按合同约定还需给付原告重大疾病保险金及关爱保险金共计6.5万元。

一审判决

保险公司不服一审判决，向法院提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判，现已完成赔付。
小帮手看法


本案是对保险法中“不利解释”原则的具体应用，《合同法》第四十一条有明确规定，但在《保险法》第三十条规定又作出了详细规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当做有利于被保险人和受益人的解释。”

本案中，保险合同对恶性肿瘤的确诊方法有两种解释，即病理学诊断结果是必须依据？还是专科医生依据病理学检查、临床状况等综合作出诊断也可以。法院结合医院给出的出院诊断以及对罗霖患病实际情况的综合考虑，作出对保险合同提供者不利的解释，认定罗霖所患疾病属于保险合同所约定的重大疾病，最终判决保险公司应承担保险责任。
实践中，普通人对于保险条款的专业性、技术性、复杂性，很难作出精准、全面的理解，且保险条款由保险公司预先拟定、重复使用，属于典型的格式条款，存在严重的信息不对称，所以投保人或保险人相较于保险人而言，往往处于弱势地位。而合同法与保险法也均作出有利于投保人的规定来保护弱势群体的合法权益，具备着重要的导向作用。
*本文案例为理赔帮用户的真实案例，为保护当事人隐私，文中名字均使用化名。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。

来源：https://www.163.com/dy/article/HBMFBDNR0514DU7P.html
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