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心电图具有无创、方便、可反复等优点,在诊断急性心梗时具有独到的价值,其可明确心肌缺血和坏死,并定位罪犯血管。在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,心电图可明确诊断(准确性高达95%以上),同时是冠脉再通治疗(溶栓、急诊PCI)的主要依据和治疗成功与否的重要标志。
在第十六届东方心脏病学会议(OCC 2022)上,来自武汉亚心总医院的张勇教授对急性心梗的心电图进行了汇总。本文摘录了部分内容,以飨读者。
01
急性心梗的心电图特征
➤特征表现:Q波从无到有,R波从有到无,ST段抬高后压低,T波可正向、双向、冠状、低平或直立等;
➤临床应用:现在与过去相比或现在与未来相比,均可看到心电图动态演变。
➤无动态演变时,多数不是急性心梗。
(1)NSTE-ACS的心电图表现
非ST段抬高型急性冠脉综合症(NSTE-ACS)常常伴有ST段压低(≥0.5mm)或T波倒置。
ST段压低的幅度越大,危险程度越大。
(2)STEMI的心电图表现
图A-E为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的典型心电图演变过程:T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。在诊断心梗时,可参考该演变过程。其中,ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。
02
几种常见病变的心电图模式
(1)左主干病变
V1-V4导联ST段抬高,伴aVR导联ST段抬高,且aVR导联ST段抬高的幅度大于V1导联(STaVR-STv1),则为左主干病变(常伴Ⅰ、Ⅱ、V5-V6导联ST压低)。
(2)前降支近端病变
➤V2导联ST段抬高<3.2 mm;
➤V4-V6导联ST段抬高或新发Q波;
➤Ⅱ、Ⅲ及aVF导联无明显压低,或轻微抬高。
(3)回旋支近端
➤Ⅱ导联ST段抬高幅度大于III导联;
➤Ⅰ、aVL导联ST段抬高;
➤V1- V3导联ST段压低;
➤STV3↓/STⅢ↑>1.2。
(4)右冠脉近端
➤Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联;
➤Ⅰ、aVL导联ST段压低> 1mm;
➤STV3↓/STⅢ↑<0.5;
➤出现右心室心梗。
TIPs:下壁心梗的心电图分析
➤aVL导联ST段压低为右冠状动脉(RCA)梗死;aVL导联ST段不压低或抬高则为左回旋支(LCX);
➤Ⅲ导联ST段抬高幅度>Ⅱ导联为RCA梗死,若同时V1导联ST抬高,V2导联ST段正常,则为RCA近端梗死;
➤Ⅲ导联ST段抬高幅度<Ⅱ导联,则为LCX梗死;
➤V2-V3导联的ST段无明显压低为RCA;V2-V3导联的ST段有明显的压低则为LCX。
➤V4R导联ST段抬高为RCA梗死;V7 -V9导联ST段抬高,RV1异常增高则为LCX梗死。
值得注意的是,下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低时,无论V1导联ST段是否压低,均属于高危亚型,提示梗死面积大,预后不良。
03
心电图实例
(1)急性前壁、高侧壁STEMI
Ⅰ、avL、V1-V5导联ST段明显抬高,且出现完全性右束支传导阻滞(RBBB)的表现,提示急性高侧壁、前壁STEMI。
(2)急性前壁STEMI
V1-V5导联ST段抬高,T波高尖,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联存在ST段压低,提示急性前壁STEMI,且为超急性期,推测发病时间在0.5-1.5h左右。
(3)急性前间壁STEMI
V1-V3导联ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低,aVR导联ST段抬高,提示急性前间壁STEMI,且常提示前降支开口附近的急性闭塞。
(4)前壁STEMI,墓碑样抬高
V1-V5导联ST段抬高,呈墓碑样显著抬高。第三个波(红色箭头)为室性早搏,提示急性前壁STEMI。
(5)高侧壁STEMI,注意镜像性ST段压低
Ⅰ、avL导联ST段抬高(蓝色箭头),Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低(红色箭头,镜像性改变),提示急性高侧壁STEMI。
最后,张教授指出,动态演变是急性心肌梗死的心电图特征,因此动态观察至关重要。在审阅心电图时应从细微处着手,发现高危征象。
来源:https://www.163.com/dy/article/H9EN5FKL053438SI.html
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