挑战心电图：这是哪种房性心律失常？

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77岁男性，有高血压病和房颤病史，服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂治疗，心率控制良好。常规体检时的12导联心电图如下，提示什么？

A. 房颤，伴多灶性室性早搏
B. 房扑，伴可变房室传导阻滞
C. 房颤，伴心率相关右束支传导阻滞
D. 房性心动过速，伴可变房室传导阻滞
E. 房颤，伴室性早搏、Ashman现象
答案及解析

正确的选项是E。
心率为无规律的不等（irregularly irregular），没有任何有组织的心房活动。大多数QRS波群狭窄，形态正常，电轴0到-30度（I和II导联QRS波群主波向上，aVF导联向下）
室上性心律的irregularly irregular包括三种情况：
1.窦性心律不齐，有一种P波形态和固定的PR间期，这是正常的呼吸性心律失常；
2.心房起搏点不固定（心率<100次/分），或多灶性房性心动过速（心率≥100次/分），这种情况下，存在≥3种形态的P波，PR间期不等，并且没有一种P波形态占主导；
3.房颤，P波消失，代之以快速、不规律的房颤波。
上图为房颤，有两个室性早搏（*），第2和第6个QRS波群形态相同，为单一起搏点；V1-V3导联中前两个QRS波群（+）较宽，为右束支传导阻滞（RBBB）形态，V1导联呈RSR'形态（←）。这两个波群前面是长（↔）短（⨆）循环。尽管这可能被视为与速率相关的RBBB，但还有其他更短且与RBBB无关的RR间期（∏），表明存在Ashman现象，又称长-短周期规律。
当心率缓慢时，His-Purkinje不应期延长，QT间期延长；当心率加快时，His-Purkinje不应期缩短，QT间期缩短。随着心率的突然增加，His-Purkinje系统短期内不应期仍然很长。因此，一个或者几个QRS波群可能无法传导，出现阻滞，出现宽大畸形，通常表现为RBBB，可能是因为右束支比左束支具有更长的不应期。Ashman现象常见于房颤，因为房颤的心率变化非常频繁。
资料索引：What Caused This Man's Atrial Arrhythmia? - Medscape - Sep 27, 2021.

来源：https://www.163.com/dy/article/GL0L82E5053438SI.html
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