颈椎间盘突出症内镜手术治疗的研究进展

Struggle

来源：中国矫形外科杂志2021年5月第29卷第10期
医院：天津市天津医院微创脊柱外科
作者：许海委，徐宝山，黄洪超，黎宁，王涛，刘越，姜洪丰，吉宁
摘要
颈椎间盘突出症是临床常见的脊柱疾病之一，其导致脊髓和（或）神经根受压引起相应的临床症状，严重影响患者的生存质量。近年来，随着脊柱内镜技术的飞速发展，内镜手术逐渐被用于治疗颈椎间盘突出症，并且获得了良好临床疗效，同时具备创伤小、术后康复快、并发症少等优势。本文就内镜手术治疗颈椎间盘突出症的应用现状、临床疗效以及并发症等进行综述，以期为临床医师提供参考。
关键词：颈椎，椎间盘突出，内镜手术，研究进展
颈椎间盘突出症（cervical disc herniation, CDH）是由于急性损伤或慢性劳损导致颈椎间盘突出，压迫后方脊髓和（或）神经根，产生相应的运动、感觉异常等症状，是脊柱外科常见的疾病之一[1]。颈椎间盘突出症的临床治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗无效、症状反复发作或者出现神经功能障碍则需进行手术治疗。传统的前路颈椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）能够在直视下解除病变节段椎间盘对脊髓和神经的压迫，采用自体骨、异体骨或cage等进行椎间融合，临床效果优良，被认为是临床上手术治疗CDH的金标准[2]。但长期研究结果表明ACDF存在相邻节段退变加速、植骨不融合、假关节形成、颈部僵硬和吞咽困难等并发症[3]。近年来，脊柱内镜技术发展迅速，被广泛应用于治疗各种脊柱疾患，其中经皮内镜下颈椎间盘切除术（percutaneous endoscopic cervical discectomy, PECD）已被证实是治疗CDH的安全有效的微创手术技术[4]，其具有创伤小、出血少、住院时间短、术后康复快及并发症少等优点，现本文就PECD治疗CDH的现状作出综述。

01、前路PECD
前路颈椎经皮内镜技术最早于1989年被Tajima[5]报道，其后随着颈椎内窥镜和镜下手术器械的不断完善，前路PECD于21世纪初被广泛关注，并且越来越多的被应用于治疗颈椎疾患，根据手术入路前路PECD进一步分为经椎间隙入路和经椎体入路。
1.1 经椎间隙入路
2004年Ahn[6]初次报道了前路经椎间隙入路PECD，其适应证为软性颈椎间盘突出，颈部疼痛和/或神经根症状与影像学一致，保守治疗6周以上无效，责任椎间隙高度不小于4mm。禁忌证：责任椎间隙高度<4mm，骨化的颈间盘突出，颈椎不稳，高度游离的颈椎间盘突出，严重脊髓型颈椎病，后纵韧带骨化，既往颈椎前路手术史，以及其他疾病，如肿瘤、骨折、感染等。
手术操作：手术过程采用局部或者全麻，仰卧位，多采用间盘突出的对侧入路，以提供更好的手术视野和更大的操作空间[7]。经颈动脉和气管食管之间的安全区域，将穿刺针插入椎间隙，经过扩张导管扩张后，置入工作通道，工作通道末端位于上下椎体后缘连线水平，置入内镜系统，使用髓核钳、射频或激光进行椎间盘切除。为了避免术后椎间隙塌陷，应保留前方和中央的髓核组织，将椎间盘后部突出的髓核完全去除。
手术要点：术者应该仔细识别颈动脉搏动，并将指尖伸入颈动脉和气管之间的间隙中，直到指尖触及椎体的前表面，避免损伤血管、神经等重要结构。安全、精确的定位是手术成功关键，手术入路的轨迹应该指向间盘突出部位或纤维环撕裂点。对于颈部短而粗的患者，由于肩部组织的遮挡可能会造成侧位透视时C6/7节段显示不清，而斜位透视对于C6/7节段的显示具有明显的优势[8]。
临床疗效：文献报道经椎间隙入路PECD的成功率为51%~94.5%[7]，Ahn[6]对111例行经椎间隙入路PECD的患者进行了回顾性分析，平均随访49.4个月，88.3%的患者症状得到改善，并且指出影响预后的两个主要因素为放射性上肢痛症状和外侧型椎间盘突出，放射性上肢痛患者的临床疗效优于颈痛患者（P=0.02），外侧型椎间盘突出（椎间孔型和后外侧型）的疗效优于中央型椎间盘突出（P<0.02）。此外，Ahn等[9]将经椎间隙入路PECD和ACDF进行了对比研究，对51例接受PECD的患者和64例接受ACDF的患者进行了回顾性分析，结果显示两组患者视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）和颈椎功能障碍指数（neck disability index, NDI）均较术前显著改善，PECD组优良率88.24%，ACDF组优良率90.63%。差异无统计学意义，但PECD组的手术时间、住院时间和重返工作岗位的时间均较ACDF组明显减少（P<0.001）。
并发症：前路经椎间隙入路PECD并发症发生率较低。然而，由于颈椎前方结构复杂、重要组织较多，一旦发生后果严重，如：血管损伤、食管损伤、神经损伤、吞咽功能障碍、椎前血肿和颈脊髓压迫等[10]。据Tzaan[11]报道，107例接受该手术的患者中，2%的患者出现并发症，1例患者发生颈动脉损伤，行血管造影支架治疗，另外1例患者术后头痛，经保守治疗后症状消失。Oh等[12]对接受此手术的101患者进行了平均34个月的随访，期间5例患者出现椎间隙高度塌陷和颈椎管狭窄，4例患者复发。Ruetten等[13]进行了一项前瞻性研究，54例患者接受前路PECD治疗，2例患者出现短暂吞咽困难，翻修率为7.4%，复发是翻修的主要原因。Lee等[14]对37例接受前路经椎间隙入路PECD的患者进行了长期随访，发现有4名患者术后复发并发展为进行性后凸畸形。因此，严格把握适应证是避免术后脊柱后凸等手术相关并发症的关键。
优点及局限性：此技术的优点为保留椎间盘及椎间活动度，避免内固定，减少相关并发症；任何区域的突出（从椎管中央到椎间孔外）均可通过此技术有效去除[9]；对于有全麻禁忌的患者可以选择局麻。此技术的局限性为仅适用于软性颈椎间盘突出，对于椎间隙狭窄、骨性狭窄或骨化的颈椎间盘突出不适合，虽然工作通道直径只有3~4mm，极大地减少了对正常组织的损伤，但对椎间盘的损伤仍存在争议。
1.2 经椎体入路
前路经椎体椎间盘切除术（anterior transcorporeal discectomy, ATD）最初由Gerge[15]于1993年提出，通过椎体骨通道摘除突出髓核，减少椎间盘损伤及其并发症，保留颈椎运动节段，短期随访临床及影像学结果良好。近年来，随着内窥镜技术在临床上的成熟应用，不少学者采用脊柱内窥镜进行ATD，即经椎体入路PECD，取得了良好的临床效果。
适应证：单节段中央型或旁中央型软性椎间盘突出，临床症状与影像学表现一致，保守治疗6周以上无效。禁忌证为：多节段CDH或颈椎管狭窄症，后外侧突出或椎间孔狭窄，责任节段有既往手术史，伴有骨化的椎间盘突出或椎体后部骨赘。
手术操作：手术采用全麻，患者取仰卧位，颈部轻度后伸，透视确定责任椎间隙的下位椎体，选择此椎体钻孔[16]。首先使用“两指法”分别推开血管鞘和食管气管鞘，确认钻孔椎体的前表面，然后在C形臂X线机透视下用克氏针确定通道位置，行长约8mm的切口，插入系列扩张器、工作套管和环钻，逐渐转动环钻，直到其尖端位于椎体的后上缘。将工作套管插入骨通道，然后连接内窥镜系统，射频止血，用高速磨钻和咬骨钳清除残余骨块，充分减压，咬断后纵韧带，显露突出的髓核组织并摘除。探查确认硬膜囊搏动可，彻底止血，将工作套管从通道中取出。
手术要点：此手术的重点是建立一条准确通向椎间盘突出部位的骨通道，术前根据颈椎CT和MRI预先设计通道的轨迹，使之能准确到达椎间盘突出的位置。通道的位置应该靠近椎体前缘的中心，这样可以降低发生Horner综合征的风险[17]。如果椎间盘突出较大，可在镜下将其分解成较小的碎片，使之更容易通过骨通道，彻底切除病变的椎间盘组织。术后应用神经探沟仔细检查椎体后方，确保突出的椎间盘组织彻底切除。
临床疗效：2016年Deng[18]最初尝试应用经椎体入路PECD治疗1例C4/5中央型CDH，术后患者颈痛VAS评分从术前7分降至至3分，四肢肌力从术前3级逐步恢复正常，术后3个月CT未见椎间隙狭窄或不稳。Du[19]采用经椎体入路PECD治疗36例CDH，术后所有患者颈部和上肢疼痛均缓解，术后3个月内无椎体塌陷，椎体通道骨缺损明显减少，提示骨部分愈合。此外Du[16]还对骨缺损的修复进行了研究，将钻孔时取出的自体骨组织修剪成大小合适的骨块后植入骨通道进行修复，结果显示术后骨块无移位、钻孔椎体无塌陷，术后3个月CT显示骨通道消失。
并发症：Yu等[20]报道经椎体入路PECD术后8.6%患者（3/35例）出现并发症，2例患者出现上终板塌陷，但无影像学不稳，1例患者在麻醉复苏后出现胸闷和呼吸困难，胸片显示为纵隔积液，可能是由于术中采用过高的滴灌高度（80cm）和长时间高灌洗压力导致的，病人在重症监护室治疗2d后症状消失。楚磊等[21]报道经椎体入路PECD术后2例患者发生了钻孔椎体的塌陷，考虑为此技术开展初期为了更好地显露间盘突出，钻孔过大所致，后期经过改良后，随访影像学检查未观察到椎体塌陷。
优点及局限性：可根据椎间盘突出位置个性化设计骨性通道，靶向减压，操作精确，减少椎体损伤。对椎间盘组织干扰较小，术中损伤的椎体内骨组织可通过植骨进行修复。对于游离型椎间盘突出，避免了前路椎体切除融合术及其相关并发症。局限性为术中需多次透视，尤其在初期开展阶段，反复透视不可避免。术中可能损伤软骨及骨性终板，造成术后终板塌陷。由于内窥镜视野有限，而且在骨通道中操作，很难确定边界以及突出的椎间盘是否完全去除。
02、后路PECD
后路颈椎椎间孔切开成形术是由Spurling和Scoville[22]于1944年首次提出，此术式能够实现侧隐窝和椎间孔的充分减压，是治疗外侧型椎间盘突出或椎间孔狭窄的安全有效的手术方法。据报道，颈椎后路椎间孔切开成形术能够使93%~97%的神经根型颈椎病患者症状改善[10]。但传统开放颈椎后路椎间孔切开成形术需要广泛剥离椎旁肌肉，容易导致术后颈部疼痛、痉挛和功能障碍。后路经皮内镜下颈椎间盘切除术（posterior percutaneous endoscopic cervical foraminotomy and discectomy, P-PECD）则通过内镜直接显露病变部位并解除神经压迫，与传统开放手术相比，能够显著减少对颈部组织的破坏，保留肌肉和韧带附着点，从而减少术后疼痛和痉挛，有助于维持颈椎稳定性。此外，尸体研究表明，颈椎后路内镜手术可取得与开放手术相似的开窗范围[23]。
适应证：P-PECD适用于外侧型颈椎间盘突出，MRI或CT显示椎间盘突出主要位于脊髓外侧缘以外，临床症状为颈椎神经根性症状，保守治疗6周以上无效。禁忌证包括：无神经症状的单纯轴性颈痛、颈椎不稳、椎间盘突出位于脊髓外侧缘内侧、类似椎间盘疾病的神经或血管病变。
手术过程：手术采用全麻或局麻，俯卧，头部用胶带固定。倾斜手术台，反向Trendelenburg体位。正位透视进针点V点（上位椎板下缘、下位椎板上缘和小关节内侧缘的交点），侧位透视确定责任节段，置入穿刺针，拔除穿刺针内芯，置入导丝，去除穿刺针，切开皮肤，逐级套管扩张，插入工作套管，去除导丝及扩张套管，再次透视确定位置无误，连接内镜及连续冲洗系统。射频及髓核钳去除骨表面的软组织，显露V点骨性结构，以V点为中心磨除部分上位椎板下缘、下位椎板上缘及关节突关节内侧缘，显露黄韧带的附着点，去除黄韧带，显露神经根及其腹侧椎间盘，根据椎间盘突出部位，通过神经根肩上或腋下进行椎间盘切除。
手术要点：在颈椎后路内镜手术中，V点的精确定位对充分显露椎间孔非常重要。为了避免术后颈椎不稳，骨切除的范围应限制在小关节的50%以内[7]。因为椎间盘突出时，椎间孔内压力相当高，在显露椎间孔时，应小心神经损伤。
优点及局限性：此术式对于病灶定位是非常精确的，且不会对颈部的前方结构如气管、食道、颈动脉、颈静脉、甲状腺和喉返神经造成损伤。但学习曲线陡峭，对于初学者来说定位存在一定的难度。
临床疗效：Yao等[24]采用P-PECD治疗24例神经根型颈椎病患者，术后MRI和三维CT重建显示间盘突出完全去除，神经根松弛、无压迫，颈部和上肢VAS评分和NDI评分较术前明显降低（均P<0.05），术后日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分显著升高（P<0.05），末次随访改良MacNab标准：优16例，良8例，良0例，差0例。Liu等[25]采用后路P-PECD治疗12例神经根型颈椎病患者，同样取得了良好的临床效果，术后MRI显示所有的椎间盘突出完全去除。Ruetten等[26]进行了一项随机对照研究，分别采用P-PECD与标准ACDF治疗175例软性颈椎间盘突出患者，两组临床效果、翻修率及并发症发生率无明显差异，但P-PECD在保留颈椎活动度、加速康复和减少创伤等方面具有明显的优势。
并发症：此手术的并发症包括入路相关的颈部疼痛、脊髓和神经根损伤、硬膜外出血、硬脊膜损伤、由于术中持续冲洗压力过高导致的术后神经功能障碍、术后颈椎不稳等。Yang等[27]对42例行PPECD的患者进行了回顾性分析，其并发症发生率为4.8%（2/42例），1名患者在手术过程中由于过度牵拉脊髓，对侧出现短暂疼痛，另1例患者进行翻修手术。在另外一项前瞻性研究中，2.9%的患者（8/28例）术后出现颈部疼痛，分析原因是由于术中持续盐水冲洗导致硬膜外压力增高引起[28]。Wu等[29]报道P-PECD术中2例患者出现全脊髓麻醉，1例患者因生命体征不稳定而失去知觉，另1例患者术中出现四肢麻木，考虑是由穿刺时麻药进入蛛网膜下腔引起。
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