舒适化医疗 麻醉先行——说说内镜检查麻醉的那些事儿

孟想成真

内镜是从人体天然的开口部位（口腔，肛门，鼻腔，阴道，尿道等）或切口部位（腹腔，胆道等）插入，用于窥视人体内部的一类仪器。主要包括消化道内镜（胃镜、结肠镜、小肠镜和十二指肠镜），气管镜，宫腔镜，膀胱镜，胸腔镜，脑室镜，关节镜等。
其中能在门诊检查的主要是通过自然开口进行的一系列内镜下检查，以及简单的内镜下治疗。今天我们讨论的就是此类检查麻醉的必要性，此类内镜检查经由自然腔道，为何需要麻醉呢？
1.胃肠镜检查
胃镜检查虽是无创检查，但不同于超声或CT等影像学检查，受检者对胃镜检查常有排斥心理，主要在于胃镜置入时对咽喉、食道、胃形成强烈刺激、交感神经兴奋，常引起较强的血压和心率波动及难以忍受的恶心呕吐，令患者痛苦，并产生恐惧心理。有些受检者甚至因不能忍受胃镜进入时的痛苦而自行拔出胃镜，使检查中断，延误诊断治疗。所以如何改善或减轻胃镜进入时的刺激成为胃镜检查时不能回避的问题，无痛胃镜检查也就应势而生了。随着无痛胃镜检查技术的逐渐成熟与普及，极大地减少了广大受检者对胃镜检查的恐惧心理，收到了满意的效果。

2.纤维支气管镜
纤维支气管镜是呼吸系统疾病确诊的首选方法。若气管镜检查是在患者清醒状态下实施，操作对患者声门上区、气管隆突等部位的刺激易致患者心理恐惧、屏气、呛咳、窒息感，甚至诱发心脑血管意外等，因此气管镜检查常常被迫中断，二次气管镜镜检率大大增加，影响了气管镜检查的质量和安全性。无痛纤维气管镜检查技术的应用能很好的解决这些问题。

3.宫腔镜
宫腔镜手术因其创伤小、患者恢复快被认为是宫腔及宫颈良性病变治疗的理想术式，但术中膨宫、牵拉宫颈等操作均会对机体产生较大刺激，给患者带来不同程度的疼痛与不适感，使患者术中出现肢体扭动、臀部摆动等现象，直接影响手术进程及治疗效果，甚至部分患者还会出现迷走神经亢进，导致患者出现心率减慢、血压下降等并发症。因此，对于宫腔镜手术患者的麻醉，不仅需阻断诊疗过程中伤害性刺激的传导，以提高患者手术舒适度，降低手术风险，同时需确保患者可快速苏醒。

科普答疑
内镜检查患者很多，如何进行快速安全有效的麻醉呢？
目前门诊内镜麻醉常以静脉麻醉为主，常用药物组合为镇痛药物＋镇静药物。镇痛药物主要为阿片类药物，镇痛药物以丙泊酚为主，丙泊酚具有起效快、苏醒迅速、无蓄积等优点，被广泛应用于各项手术麻醉，丙泊酚联合阿片类镇痛药物是是目前临床广泛用于各项门诊内镜检查术的麻醉方案。

如此简单的用药，谁都可以进行麻醉吗？
当然不！必须要麻醉医生参与。丙泊酚有明显的呼吸抑制，可造成病人潮气量以及呼吸频率的下降；明显的血流动力学抑制，心率下降，血压下降。而且个体差异非常大，尤其对于老年人，体质差，ASA分级III级以上的病人呼吸循环抑制非常明显；即便是瑞马唑仑抑制相对较轻，但也不能完全避免其呼吸循环抑制作用。而联合阿片类镇痛药物，虽然部分减少镇静药物用量，但其本身对自主呼吸产生抑制作用，且在一定程度上协同增强了丙泊酚等镇静药物的呼吸抑制作用。因此没有麻醉医生参与的麻醉评估以及麻醉实施很难保证病人的安全。而单单有麻醉医生在场并不够，我们需要武器，比如呼吸机，抢救药品，抢救设备以及完善的麻醉监护设备。

麻醉医生填写麻醉评估单、先进完善的麻醉监护设备
另外，不是所有患者的麻醉都一成不变的，不同的检查方式麻醉关注点不同。在保证病人的安全的前提下，麻醉医生需要准确判断病人所处的麻醉深度，配合手术进程给予合适的药物以满足检查需求。例如行无痛纤维气管镜检查时，由于麻醉医师及检查操作者存在共抢呼吸道的问题，麻醉风险比较大，因此对麻醉医师及检查操作者的技术要求都很高，二者相互密切配合，才能安全地完成检查。

内镜诊疗技术是很多疾病最常用、最可靠的方法，清醒状态下患者入镜刺激，带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对内镜诊疗的舒适需求也日益增加。18年就有来自卫健委办公厅通知：在保证手术麻醉的基础上，医疗机构要积极开展手术室外的麻醉与镇痛，不断满足人民群众对舒适化诊疗的新需求，尤其发展无痛胃肠镜，无用纤维支气管镜等诊疗操作。检查是一切诊疗的起始，加强病人舒适化诊疗，从内镜检查的麻醉开始。
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