急性脑梗死头MRI的临床特点「超强解读」第二期

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*仅供医学专业人士阅读参考
史诗级讲座，内容详实，建议收藏！
第二届华山认知与脑疾病国际论坛暨第十五届中国神经病学论坛启动会于2021年8月5日-6日线上取得圆满成功， 论坛上，来自中国医科大学附属第一医院神经内科的何志义教授为我们分享了主题为“急性脑梗死头MRI的临床特点”的精彩讲座。
由于内容较多，分为多期发文，上一期我们讲述了 ，这一期带来第二部分内容——椎-基底动脉及其分支供血区梗死，一起来欣赏吧！
椎-基底动脉及其分支供血区梗死
基底动脉包括脑桥旁正中动脉、小脑前下动脉、大脑后动脉；
椎动脉包括小脑后下动脉、脊髓前动脉。
1.基底动脉尖综合征
【病例1】

患者男，50岁，以“神志不清9小时”为主诉入院。查体：神志不清，双侧瞳孔等大，
直径≈4.5mm，光反射消失、压眶无反应，刺激四肢不动，Babinski征（L：+，R：+）。

1~5：颅脑CT见双侧丘脑、双侧中脑对称性低密度灶、MRI呈长T1、长T2信号影；病变部位如黄色箭头所示。
6：本例患者瞳孔散大。
7：基底动脉尖综合征典型的双侧丘脑受累区域模式图。
【临床诊断】
脑梗死 （基底动脉尖综合征） 。
【病例2】
患者女，28岁，以“头晕半个月，加重伴左侧肢体活动不灵3天”为主诉入院。半个月前患者突感头晕，耳鸣，感冒，按感冒治疗未见好转，3天前出现眼歪、左侧肢体活动不灵，同时发现不能说话，发病以来一直意识清楚。查体：神清，言语不清，双瞳孔不等大，右侧直径≈3.0mm，左侧直径≈2.0mm，右眼睑下垂，双眼不能上视、下视，左眼不能外展，同时伴有眼震，右眼呈外斜位，右眼不能内收，左侧面瘫，伸舌居中，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力0级，Babinski征 （L：+，R：-） ，感觉查体不能配合。
颅脑MRI平扫示右侧丘脑、左侧小脑、中脑多发长T2病灶，如黄色箭头所示。

【临床诊断】
脑梗死 （基底动脉尖综合征） 。
【解说】
基底动脉尖综合征 （top of the basilar syndrome，TOBS） 以各种原因导致的以基底动脉顶端为中心的5条血管（双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉）交叉部血液循环障碍 所引发的以丘脑、中脑、小脑、枕颞叶不同程度损害为主的一组临床症候群。
当基底动脉尖闭塞时可出现眼球运动障碍及瞳孔异常，一过性或持续数日的意识障碍、对侧偏盲或皮质盲、严重记忆障碍等。颅脑CT或MRI出现双侧枕叶、颞叶内侧、丘脑、小脑及中脑等2个以上部位的病灶提示TOBS。若出现双侧丘脑对称蝶形病灶和（或）中脑中线附近病灶更具有特征性意义。
2.大脑后动脉供血区梗死
【病例1】

患者女，72岁，以“头痛5天，加重伴左侧肢体活动不灵14小时“为主诉入院。现病史：患者5天前无诱因出现头痛，恶心但未吐，二便失禁，无意识及肢体活动障碍。14小时前出现左侧肢体活动不灵。查体：神清，言语不清，双瞳等大正圆，直径2.5mm，光反应灵敏。双眼球向各方向活动受限，无眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌居中。左侧肢体肌张力降低，肌力正常。BCR（L：+，R：+），PSR（L+，R：+），Babinski征（L：+，R：-）。左侧面部及肢体浅感觉减退，深感觉障碍。
颅脑MRI显示右侧大脑后动脉供血区颞、枕部T2高信号病灶，如黄色箭头所示。

【临床诊断】
大脑后动脉供血区梗死。
【病例2】
患者男，34岁，以“间断头痛、头迷3个月、阵发性抽搐3天‘为主诉入院。患者自2012年12月起出现头痛、头迷等非特异性症状，2013年1月开始出现睡眠差，2月15日起家属诉其反应慢，颅脑CT示右侧侧脑室前角病灶。3月中旬出现疲劳及四肢无力症状，上述症状逐渐加重，行颅脑MRI示右侧额叶长T1、长T2信号影。3月23日患者疲劳及四肢无力加重，行顿脑MRS示右侧侧脑室前角病灶占位性病变不能除外，脑电图示轻度异常脑电图。3月27日患者上厕所时．突然抽搐，20秒后神志转清。3月29日再次发生抽搐，为求系统诊治入院。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病及其他疾病病史。
入院查体：神志嗜睡，查体合作，双瞳孔等大正圆，直径≈3.0mm，光反应灵敏。言语及发音正常。颅神经查体未见明显异常。四肢肌力V级，肌张力、腱反射正常，Babinski征 （L：-，R：-） 。深浅感觉及共济运动查体未见确切异常。
患者入院第二天抽搐发作数次，每次持续数秒钟缓解，第三天抽搐发作后，神志欠清，双下肢及左上肢肌力Ⅱ级，右上肢肌力Ⅰ级。瞳孔等大正圆，直径≈3.0mm，光反应存在，Babinski征 （L：-，R：-） 。
4月1日患者突然出现瞳孔不等大，左侧直径≈4.0mm，右侧直径≈2.5mm，光反应迟钝，考虑脑疝形成。复查颅脑CT示脑室系统扩大。当日转入神经外科行侧脑室引流术，引出无色澄清脑脊液。术后第二天，患者苏醒，可完成伸舌、握手等指令动作，双瞳孔恢复等大正圆，直径≈3.5mm，光反应存在，右上肢远端肌力Ⅲ级.左上肢远端肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski征 （L：+，R：+） 。4月3日复查颅脑MRI示：双侧顶枕叶皮质肿胀见对称性大片状长T1、长T2信号。4月7日行颅脑MRA：双侧大脑后动脉P2段远端管腔明显狭窄，双侧大脑前动脉A3段起始部明显狭窄。颅脑MRV：左侧横窦与窦汇移行部管腔变细。

1~3：颅脑CT（2月15日）示右侧侧脑室前角病灶。4~6：颅脑MRI示右侧额叶长T1、长T2信号病灶，DWI呈弥散受限高信号。7~9：颅脑CT（4月1日）示脑室系统扩大。10~12：颅脑MRI（4月3日）示双侧顶枕叶皮质对称性大片状长T1、长T2信号；病变部位如黄色箭头所示。

13~15：顿脑MRI（4月3日）示双侧枕叶及顶叶FLAIR为高信号，DWI呈弥散受限高信号。16：颅脑MRV（4月7日）示左侧横窦与窦汇移行部管腔变细。17、18：颅脑MRA（4月7日）示双侧大脑前动脉A3段起始部明显狭窄，双侧大脑后动脉P2段远端管腔明显狭窄。19：颅脑MRI+增强（4月3日）：增强后右侧侧脑室前角上方可见团片状不均匀轻度强化信号。20：颅脑MRS（3月23日）示CHO峰增高，NAA峰减低，CHO/NAA提示占位性病变。病变部位如黄色箭头所示。
【临床诊断】
双侧大脑后动脉供血区梗死（小脑幕切迹疝后双侧枕叶梗死）、脑积水、右侧侧脑室前角病灶 （肿瘤可能性大） 。
【解说】
大脑后动脉 （PCA） 为基底动脉的终支，以后交通动脉吻合点分界，把大脑后动脉分为近、远两段，但在行程中陆续分出：（1）中央动脉 （包括丘脑穿通和丘脑膝状体动脉） ；（2）脉络膜后动脉；（3）大脑后动脉皮层支、海马支、颞下前动脉、颞下中动脉、颞下后动脉、距状动脉和顶枕动脉。
临床特征：（1）头痛：多描述为“剧烈性"“炸裂样”"搏动性"头痛。其中约70%头痛定位于枕部、眶后或额部。（2）视觉症状：同向视野缺损是PCA缺血最常见和最具有特征性的症状，偏盲多数为完全性．偶为上象限盲，孤立的下象限盲罕见。（3）感觉和运动症状：感觉症状仅次于视觉症状，表现为感觉异常，有时仅出现在手和面部。运动障碍多表现为短暂轻偏瘫，当累及丘脑、内囊、大脑脚及中脑旁正中区域时，可出现持续性偏瘫。眼球运动障碍也较常见。（4）感觉性失语或命名性失语，不伴失写症的失读及记忆障碍。

PCA供血示意图
小结
大脑后动脉供血区梗死在临床上相对少见，多数患者症状较轻微甚至完全无症状，常见症状是头痛和视野缺损，其梗死灶常在影像学检查中发现。临床上以头痛和视觉症状为主要症状的患者应考虑到大脑后动脉供血区梗死的可能。值得大家注意的是小脑幕切迹疝可引起双侧枕叶梗死，因此、在临床工作中若遇到脑疝后继发双侧枕叶病灶的患者时，大家应想到这是由于小脑幕切迹疝压迫双侧大脑后动脉所造成的双侧枕叶梗死。
篇幅所限，第二期到此为止，下一期，我们将继续讲述第二部分的其他内容，包括两大中脑梗死综合征（Claude综合征和Wernekink连合综合征）、两类脑桥梗死以及小脑前、后下动脉供血区梗死，精彩继续，敬请期待！
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：楚中仁
汇报专家：何志义教授 中国医科大学附属第一医院
本文审校：李土明副主任医师

责任编辑：陆离先生
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