如何使用呼吸机进行膨肺？

忠信

临床上的膨肺技术，分为徒手过度通气（MHI）与呼吸机过度通气（VHI），与前者相比，VHI可以让患者不需要断开呼吸机就能进行膨肺，避免了断开呼吸机带来PEEP效应丢失与肺泡去复张，安全性更好。

呼吸机过度充气（VHI）
呼吸机过度充气(Ventilator Hyperinflation，VHI)是一种物理治疗干预，可以通过调整气管插管和机械通气患者的呼吸机参数来输送大于基线潮气量(Vt)的气体。
目的
通过提供比正常潮气量更大的呼吸，利用安全的峰值吸气压力（PIP），不中断所需的呼气末正压（PEEP）和氧气供应，以改善插管、通气患者的呼吸状况。这样可以使坍塌的肺泡重新张开，并清除支气管内的分泌物，从而改善气体交换。

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  帮助通气患者解决肺塌陷问题
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  促进并协助清除过多的支气管分泌物
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  改善肺顺应性
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  协助预防医院内肺炎的发生
  

适应症

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  分泌物潴留无法通过抽吸和调整体位缓解
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  对呼气末正压（PEEP）依赖
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  气管插管前后
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  肺段/肺叶塌陷
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  咳嗽反射差
  

绝对禁忌症
Condition

Rationale

需要输注一氧化氮或前列腺素的患者
患者不稳定

严重支气管痉挛
气道压力的增加会增加气道的刺激和炎症反应
无明显原因的明显咯血
可能提示肺实质有急性创伤
支气管胸膜瘘
可能加剧气体泄漏
不引流的气胸或肋间导管伴漏气/不明原因的皮下肺气肿
可能会加剧气胸
已诊断的囊性肺变化（例如严重的慢性阻塞性肺疾病伴有大的肺气肿性气泡或空洞性肺病理学）
增加气胸的风险
峰值气道压>30cmH2O
气压损伤的高风险
平均动脉血压（MAP）<60mmHg或收缩压<80mmHg
胸腔正压的增加会损害静脉回流，减少心输出量
需要等效于15-20ml/h的肾上腺素和去甲肾上腺素（稀释为4mg/50mL）的强心需求，或者突然增加的强心药物
胸腔正压的增加会损害静脉回流，减少心输出量
颅内压（ICP）>20mmHg
增加胸腔内压可降低平均动脉压和脑灌注压
相对禁忌症
阻塞气道的肿瘤或易于发生空洞形成的肺部肿瘤
有气体潴留或造成创伤的危险
最近进行的食管或肺部手术，例如食管切除术、肺叶切除/肺切除术、肺容积减少手术、膈肌修复手术
较高的气道压力可能会影响吻合口
急性肺水肿
获益不明显

大面积未引流胸腔积液
气压损伤的高风险
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/大挫伤
气压损伤/气胸的风险增加
吸入氧浓度＞0.7

Pt可能太不稳定，不能做VHI
呼气末正压(PEEP)>10cmH2O
如果患者需要PEEP > 10来维持PaO 2 ，可能太不稳定而无法进行VHI。正压过高时，呼气流量也较低，因此对气道清除的效果较差
原因不明的呼吸频率增加
高呼吸频率使呼吸难以协调
心血管系统不稳定/心律失常
受损的静脉回流 - 需要更多的做功来维持足够的组织灌注
**对于有任何确定的相对禁忌症的患者，在开始治疗前需要ICU多学科讨论。
**其他注意事项：对于在呼吸机上剧烈咳嗽的患者，要密切关注和监测气道压力（P aw ），因为这会产生高的肺内压力。
操作流程

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  评估患者适应症和对对VHI的需求；
  
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  评估是否存在任何禁忌症；
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  对于存在相对禁忌症或有疑虑的情况，与管床医生讨论VHI的适用性；
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  根据WACHS感染预防和控制政策使用个人防护装备；
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  如患者清醒，向其解释该操作流程；
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  放置患者的最佳位置以进行痰液引流；
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  测量患者身高，并记录入院时的体重；
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  计算身体质量指数（BMI）=质量/身高²；如果BMI＞25，则使用BMI为25时的理想体重计算潮气量（Vt）；如果BMI＜25，则使用患者体重进行计算。确定目标潮气量为15ml/kg，注意在3个呼吸机周期内记录干预前的呼吸机模式、设置、报警参数、Vt、PIP和肺顺应性。
  

SIMV-自动流量模式

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  维持预设的FiO2水平；
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  将潮气量（Vt）报警设置为目标潮气量加300ml（15ml/kg）；
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  将气道峰压（Paw）报警设置为35cm/H2O；
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  注意治疗前的每分钟通气量（VM）和EtCO2，目标是保持稳定；
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  将呼吸频率（RR）降低到8次/分钟，然后将吸气时间（Ti）增加3秒，如果呼气吸气比报警，则降低RR并增加Ti，逐步增加直到达到RR 8和Ti 3；
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  按照150-300ml的增量增加潮气量，直到达到目标潮气量；
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  如果Paw升高太高，则增加Ti（3-5秒），如果需要，则将RR减小至最低6次/分钟；
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  进行8次容积为目标潮气量的呼吸，如有需要可结合气道振动；
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  如果适用并且患者没有任何慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关的过度扩张证据，则可以手动吸气保持（3-5秒）；
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  目标是进行3组8次的VHI；
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  在每个周期之间将呼吸机恢复到治疗前的参数（通气模式、Vt、RR和Ti），根据治疗前的氧合情况进行必要的吸痰操作，可在VHI中断后或呼吸周期结束后进行；
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  确保所有参数恢复至干预前的状态（通气模式、Vt、RR、Ti、FiO2、Paw和高潮气量报警）；
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  记录所使用的设置和结果评估指标。
  

压力控制+(PCV+)/自主通气补偿模式(MMV)

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  将通气模式更改为SIMV自动流量模式；
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  将潮气量（Vt）设置为PCV+模式下实际达到的数值；
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  按照上述步骤1-13进行操作，在每个周期之间将呼吸机参数恢复为PCV+模式，在每个周期结束后检查PC设置是否正确；
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  确保所有参数恢复至干预前的设置（PCV+/PC水平/FiO2/RR/Tinsp/Paw报警/Vt报警）；
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  记录所使用的设置和结果评估指标。
  

压力支持（PS）

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  维持预设的FiO2水平。
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  将潮气量（Vt）报警设置为目标潮气量加300ml（15ml/kg）；
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  将气道峰压（Paw）报警设置为35cm/H2O，将分钟通气量（MV）报警设置为20L/min；
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  注意治疗前的每分钟通气量（VM）和EtCO2，目标是保持稳定。
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  将斜坡时间从0.2调整为0.7，然后逐渐以2cmH2O的增量增加PS，直到达到目标潮气量或最大Paw（35cmH2O）为止；
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  目标是进行8次容积为目标潮气量的呼吸，如有需要可结合气道振动；
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  在每个周期之间将呼吸机设置恢复为治疗前的参数（PS和斜坡），根据治疗前的氧合情况进行必要的吸痰操作，可在VHI中断后或呼吸周期结束后进行；
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  目标是进行3组8次的VHI；
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  确保所有参数恢复至干预前的状态（PS、斜坡、FiO2、Paw和高潮气量报警）；
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  记录所使用的设置和结果评估指标；
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  当返回VHI前PSV设置时，确保患者在足够的分钟通气下呼吸，必要时选择SIMV
  

VHI过程中的监测

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  血压（BP）
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  心率（HR）
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  血氧饱和度
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  ETCO2 / VM
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  患者痛苦的表现
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  气道峰压
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  颅内压（ICP）
  

VHI可能的负面反应

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  如果在SIMV中实施较大的潮气量时呼吸比报警，则逐渐降低RR并增加吸气时间（Ti），直到达到RR 8和Ti 3为止；
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  如果在SIMV中实施较大的潮气量时气道峰压过高（>33），增加吸气时间3-5秒，如有必要，将RR降低至最低6次/分钟；
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  治疗过程中患者可能会产生压力（心动过速、高血压）；如果观察到这些情况，检查是否可以进行镇静缓解，并提供安抚。如果需要，减少潮气量或压力支持（PS）以观察VHI是否更容易耐受，逐渐增加潮气量或PS时采用更缓慢的增加方式，在SIMV中调整吸气时间（Ti）/RR以实现更好的同步性。接受较低于目标潮气量的潮气量，并在后续VHI中重新评估耐受性；
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  血流动力学不稳定：过度膨胀可能会增加胸内压，降低静脉回流和心输出量。在开始治疗之前，识别心血管系统不稳定是非常重要的，并在治疗过程中保持警惕，如果发现不稳定情况应停止干预；
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  如果SpO2 / HR / BP明显恶化，请中止VHI并评估恶化原因；
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  如果头部受伤患者在应用VHI过程中颅内压增高>20mmHg，请监测VM和ETCO2，并确保其与治疗前水平密切匹配（波动的水平和不充分的通气可能影响颅内压）。
  

参考文献：Ventilator Hyperinflation by Physiotherapists Guideline – Bunbury Hospital