临床麻醉 | 小儿气道异物取出术麻醉

笔墨苍炎

01
概述
定义
广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airway foreign body）。狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。
流行病学
气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为80%。男孩发病率高于女孩。5岁以内儿童意外死亡的首位原因。
80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位；多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧，也有文献报道左右两侧发生率相似。
病理生理学

CT三维重建检查
02
诊断和治疗
诊断
1.病史和症状、体征

典型的哮鸣音、咳嗽、和呼吸音减弱三联征并不普遍存在。
2.影像学检查
利用胸透、胸片、颈侧位片、CT扫描等影像学检查可以帮助诊断；
3.其他
纤维支气管镜检查、 CT三维重建检查；
手术方式和手术时机
手术方式：
1.硬支气管镜（Karl-Storz支气管镜）：视野好、操作空间大；
2.纤维支气管镜：诊断性治疗；
手术时机：
是否要在条件相对较差的夜间手术还是推迟到次日工作时间手术是需要权衡的问题，有学者认为对于稳定的气道异物患者即异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率。
03
麻醉前评估和准备
麻醉前评估

• 
  快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况；
  
• 
  通过病史、症状、体征、影像学检查等综合判断有无异物、以及异物的位置、大小、种类、存留时间；
  
• 
  试取异物手术史、是否伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘等合并症，评估是否存在气道异物导致的肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等；
  
• 
  团队的经验以及所能利用的设备；
  

麻醉前准备
药品准备
药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种）
七氟烷
芬太尼10μg/ml
瑞芬太尼10μg/ml
右美托咪定2μg/ml或4μg/ml
丙泊酚10mg/ml
琥珀胆碱10mg/ml（或米库氯铵0.5mg/ml）
阿托品0.1mg/ml
地塞米松1mg/ml或甲强龙10mg/ml
2%利多卡因注射液（接喉麻管），利多卡因气雾剂
其他抢救药品肾上腺素等，可配制成10 μg/ml溶液备用
器械和物品准备
连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、手动喷射通气装置（调整到合适的压力）、气管切开包、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器等。

人员准备
气道异物取出术的手术麻醉风险极高，需要有经验丰富的耳鼻喉科医师和麻醉科医师在场（至少需要各2名），还需要有熟练的护理人员。
麻醉方案的确定和沟通
制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式以及手术结束以后的气道维持方式等就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。
04
麻醉方法
一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法。术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸。此外还需考虑患者的年龄、异物是否容易取出、耳鼻喉科医生操作是否熟练、麻醉医生自身的经验等因素。
小儿保留自主呼吸的方法
七氟烷方案
经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。
右美托咪定方案
七氟烷吸入诱导后开放静脉，注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷；
4μg/kg右美托咪定，10min；
后调整右美托咪定速度为2.5-5μg/kg/h、丙泊酚200μg/kg/min维持；
瑞芬太尼复合丙泊酚方案
七氟烷吸入诱导后开放静脉，注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷；
丙泊酚200μg/kg/min持续输注，瑞芬太尼0.05μg/kg/min开始输注，逐渐增加输注速率（每次增加0.05μg/kg/min）直至呼吸频率下降至接近生理值；
呼吸稳定后开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧；
警惕：呛咳、体动、屏气、气道痉挛、呼吸抑制、低氧血症！！
手术结束后停药，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒；
以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表面麻醉，完善的气管内表面麻醉有助于保持麻醉平稳。需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。
小儿控制通气的方法
经支气管镜侧孔行控制通气

• 
  诱导，耳鼻喉科医生置入支气管镜，侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏来判断通气量是否足够；
  
• 
  术中如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术；
  
• 
  手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，继续观察至苏醒；
  
  

该方法的优点是耳鼻喉科医生的操作视野较好
经喷射通气导管行手动喷射通气

• 
  诱导，喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2cm，连接手动喷射通气装置(如Manujet Ⅲ)行手动喷射通气；1岁以内小儿压力设置为0.1~1bar，1岁以上小儿压力设置为1~2.5bar，通气频率为20~35次/分，以胸廓起伏来判喷断通气量是否足够；
  
• 
  手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管，插入喉罩， 继续观察至苏醒；
  

优点：通气不依赖于支气管镜，为耳鼻喉科医生提供了从容的置镜时间，也避免了支气管镜进入患侧时健侧通气不足导致的低氧血症；
缺点：需要在总气道置入喷射通气导管，在小婴儿可能影响支气管镜的置入和操作视野，此外还有气压伤的风险；
麻醉后苏醒管理
对于气道水肿不明显的患儿，倾向于面罩或喉罩供氧下苏醒。对于气道水肿严重，情况复杂患儿，需异物取出后行气管插管伺机苏醒。待确认患儿通气参数满意，具备脱机参数，在右美托咪定的保护下拔管。有条件也可以送入重症监护室做延迟拔管的处理。
常见并发症处理
1.喉痉挛：退镜操作；
2.支气管痉挛；
3.气胸（最凶险）：患侧锁骨中线外，第二肋间穿刺；
4.肺不张；
5.声门水肿；
6.异物嵌顿窒息；
05
总结

• 
  麻醉医生和耳鼻喉科医生共用一个狭小的气道；
  
• 
  麻醉要保证充分的通气和氧合，维持足够的麻醉深度；
  
• 
  激素防治气道水肿、痉挛；
  
• 
  去氮给氧；
  
• 
  充分表麻；
  
• 
  通气时可能存在严重漏气；
  
• 
  呼气末二氧化碳分压监测通气状态，低通气，高碳酸血症；
  

编辑：申 磊
审核：孙乾伟
出处：麻醉课堂公众号
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