呼吸机保姆级入门教程 (一) : 呼吸机的 3 种最基本模式（丁香园呼吸时间公

丁忠运

很多初学者一听到呼吸机就头大，很多老师给学生讲解呼吸机也是头大。虽然呼吸力学、呼吸生理的知识一写可以写一本书，但其实真正从完全不会使用呼吸机到可以独立处理上机患者的各种状况，你只需要 1 台任何品牌的呼吸机，2 个模拟肺（1 个夹板肺，1 个杨桃袋）以及 7 个值班日的时间即可。

我相信，通过我的讲解和你的呼吸机、模肺，你能比很多五六年甚至更久的重症医生、呼吸治疗师更强。



当然，别再叫嚷着价值人民币 7 位数的呼吸模拟人了（坏笑），你的医院不会给你买的，死了这条心吧（坏笑）。相反，也不要拿一台已经故障无法使用的呼吸机、漏气的或黏死吹不开的模肺糊弄你自己，谢谢。


接下来需要用到的名词与缩写：
1. PC：压控模式或压控模式时的吸气压力；
2. PS：压力支持模式（也称 PSV），或压力支持模式时的吸气压力；
3. VC：容量控制模式，这里不要用 VC 表示潮气量，潮气量最好用 TV 或者 VT 表示；
4. VT：潮气量；
5. A/C：辅助/控制通气模式；
6. SIMV：同步间歇指令通气模式；
7. PEEP：呼气末肺容积；
8. FiO2：吸入氧浓度；
9. SPONT：某些品牌呼吸机用 SPONT 代表自主通气模式，也有一些品牌呼吸机用一个参数缩写后面跟一个 SPONT 代表这是一个自主呼吸的参数，比如 RR SPONT 代表自主呼吸的呼吸频率。

一、压力导向 & 容量导向

我相信大家都吹过气球，我们最讨厌的其实就是吹那种用了好大的力量都吹不起来的气球，但是吧，由于气球本身材质的区别（顺应性），每个气球都是不同的，那么对于吹气球这件事情来说，便出现了两种思路：


1. 不同的气球吹同样大小，如图 1 中左侧的方法，我们不管用了多大的力量，均要满足吹入气球 400 mL 的气体，那么我们对于紫色球和橙色球用的力可能就会不同，紫色球好吹（顺应性好），用的力小——15 mmHg，橙色球难吹（顺应性差），需要的力就大——20 mmHg，这便是我们所谓的容量导向。

2. 不同的气球用同样的力量 15 mmHg，我们不管气球会吹多大，总之我就用一样的力量，而你会发现，同样的力量，由于两个球顺应性不同，紫色球吹了 400 mL 的大小，橙色球吹了 300 mL 的大小，这种吹气球的思路就是压力导向的。

图 1   容量控制与压力控制（点开看大图）二、控制通气、自主通气和生理状态自主呼吸的区别
其实，前面这个图 1，就是最简易的容控压控的介绍。可是为什么我要说压力导向？不说压力控制呢？留着这个问题，后面解释。

我们来讲个通气的故事：

我们把患者比作送货员 A、B、C，呼吸这件事情比作运送货物，呼吸机比作一辆货车。
故事 1：小 A 同学每天步行送货，自己搬着货物满街跑，小 A 同学很自由（生理状态的自主呼吸）
谁来做决定：

故事 2：小 B 同学的货车是一辆自动驾驶车辆，小 B 完全不用操心，很省力（控制通气）
谁来做决定：

故事 3：小 C 同学的货车是一辆普通的车辆，小 C 需要自己决定车速和方向，小 C 比较费脑子，但是不费力（自主通气）
谁来做决定：

上面谈到的搬运货物的力可以理解成通气的压力，而所谓的导航、速度，可以理解成通气时对于何时吸气、何时呼气的整个呼吸节奏（律）的把握。
你看懂了吧，所谓的自主通气（SPONT），我更喜欢叫它支持通气（PS），并非纯粹意义的自主呼吸，其本质是一种患者控制呼吸节律的压力控制通气（图 2 是进一步的解释）。

所以这里我就解释刚刚的问题，为什么我在讲压力和容量的时候，我要说压力导向，因为其实在自主通气，在所谓的压力支持的模式下，我们依旧做的是一种压力决定一切的通气思路，不同的只是压力控制是呼吸机决定呼吸节律，而自主通气是患者决定呼吸节律。


三、呼吸机基础模式
掌握了前面的两个知识点你会发现，其实这两个知识点我就是在讲述呼吸机的三种基础模式 A/C VC、A/C PC 以及 PSV（为了方便大家理解，我这里挑选了我认为最容易理解的模式名称，请先按照这个方式理解模式，再去你的呼吸机上找到对应的内容就好）。

那么我下面要讲述的就是这三种模式的核心参数。


1. 所有模式均通用的参数：FiO2（吸入氧浓度）及 PEEP（呼气末正压）


吸入氧浓度这里就不需要讲了，说一下 PEEP。


最有效的理解 PEEP 的方法，不是字面意思呼气末正压，更好的应该是吸气前压力基础水平，其原因就是对于初学者而言，你只有理解了 PEEP 是一次吸气的基础一次吸气的起始的压力，你才能够明白为什么我们计算峰压（P峰）是要用 P峰= PC + PEEP（此公式为控制通气的公式，自主通气时是 P峰= PS+PEEP）。
不同品牌差异 ：一些呼吸机品牌的 PC 就是纯纯粹粹的控制通气吸气压力，那么这些品牌的 P峰 就应该是 PC 与 PEEP 的和，而另一些呼吸机品牌的 PC 其实就是峰压了，还需要大家根据自己的呼吸机的使用说明确认，或者通过查看监测参数的 P峰 是等于 PC 还是等于 PC + PEEP 来确定。

2. 基础模式中的特征性参数

这里参数极其简单，不需要我额外讲解了，你了解了前面两大部分的内容，这里就不用解释了。

小思考：为什么我教程里的自主通气模式用 PSV 这个名称而不用 SPONT 和 CPAP 这两个名称？
(1)  SPONT：大家知道我所用的 PSV（压力支持）这个模式的缩写中 P 不用我解释了，上过中学的都知道是压力，而 S，这里是 Support（支持）不是 Spont（自动的），用 SPONT 很多人会和生理状态的自主呼吸混淆，所以我不愿意用 SPONT 而原因用 PS，你从字面就知道这个模式是有呼吸机的支持的。
整个入门教程中我都不会给你讨论自主呼吸相关肺损伤呀、流速饥渴呀、患者在机械通气里用的力对于整个机械通气的过程造成的影响呀，这类复杂的内容，所以大家不用纠结这些东西。咱们来日方长。
(2)  CPAP：CPAP 这个模式其实简单的理解就是一个 PEEP 水平的意思（某些呼吸机品牌给双水平起名叫 BiPAP 和 BIPAP，大家不用纠结这个字母「i」的大小写问题，只是有创无创的一些区分，核心机制都差不多）。
而其实这个 CPAP 的事情，我个人觉得，当今的现代版呼吸机（我相信各位的医院不会找到上古版的呼吸机了），任何的模式都是可以提供一个 PEEP 水平的，现在连近几年炒的很热的高流量氧疗，都是可以提供一个 PEEP 水平了。
所以强调 CPAP 这件事对于初学者自主通气模式的理解并没有好处，况且但凡还给自主通气模式起名叫 CPAP 的呼吸机品牌都把模式名称写成了 CPAP/PS，其意义在强调 PS 而非 CPAP。


3. 三种基础模式中的核心参数

本章节重点内容总结

1. 压力导向和容量导向的理解；
2. 控制通气、自主通气及生理状态的自主呼吸的区别；
3. 三个基础模式及其核心参数。
下一讲我们要来讲解复杂模式的组合原理，基础模式和复杂模式的正常波形，以及通过时间参数的讲解，用一个 SIMV 模式的例子，帮助大家理解复杂模式中的控制通气与自主通气是按照什么原理进行切换的。