室早心电图有何特点？如何定位？3点厘清

随风西阳

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引言
室性早搏(室早)是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位。根据室早的12导联同步体表心电图QRS波形态和规律性特点分析，可对室早起源部位做出大致定位。射频消融是有效的室早根治方法。体表心电图定位可有效指导临床射频消融，提高手术成功率，缩短手术时间。
那么，室早的体表心电图有何特点？该如何进行定位？本文对此进行了介绍。
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一
室早心电图特征

• 
  提前出现宽大畸形的QRS波，时限≥0.12s；伴有继发性ST-T改变（T波方向多与QRS波主波方向相反）；往往伴有完全性代偿间歇，少数呈代偿不完全。
  

• 
  激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波。
  

• 
  激动逆向传导激动心房，产生逆行P'波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立），有三种表现：①逆行P'波在QRS之前，P'R间期＜0.12 s；②QRS波前后无P'波；③逆行P'波在QRS之后，RP'间期＜0.20 s。
  

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  可有室性并行心律的心电图表现。
  

二
室性早搏起源的基本定位方法

• 
  V1导联或胸前导联移行区定左右心室：通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。若V1导联呈rS或QS型即左束支传导阻滞（LBBB）时，则提示起源于右心室。因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支传导阻滞（RBBB）图形。
  

• 
  下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）定"上"（流出道）"下"（心尖部）：一般来讲，QRS波电轴向下，即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。
  

三
不同部位起源室早的心电图特征
按照室早的图形可以分为：左束支阻滞图形（LBBB）室早和右束支阻滞图形（RBBB）室早两大类，再结合Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、Ⅰ等导联QRS波形态与振幅变化可以具体分类和定位。
（一）LBBB伴电轴右偏或正常者，室早起源于右室流出道

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  LBBB 伴电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联波向下(Qs，Qr)，起源于流出道偏向间隔部；
  

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  Ⅰ导联主波向上(R，Rs)，电轴正常则起源于流出道偏离壁处；
  

• 
  介于两者之间的区域，I导联QRS 波呈rs、qR、qRs型，电轴表现正常或轻度右偏。胸前导联R/S移行特点，R波振幅逐渐增高，一般V3、V5导联开始表现为 R/S>1。胸前导联R/S移行快，V3即呈R/S>1者，提示室早起源点高(距肺动脉瓣近)或偏游离壁；反之，胸前导联R/S移行慢，V4或V5导联才呈R/S>1者，起源点偏低或偏向间隔部。
  

图1 起源于右心室流出道的早搏

图2 两个消融电极分别在左心室流出道对吻消融X 线影像（左：RA030°，右：LA045°）
（二）RBBB伴电轴右偏者起源于左室流出道或左室游离壁部位

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  Ⅰ导联主波向下 (rS)，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，但非R型 (qRs、Rs)，室早起源于左室间隔前部。
  

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  如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单相R波，则起源于左室流出道上部。
  

• 
  左室流出道室早可表现为不典型RBBB图形及胸前导联QRS波移行不规律(呈V1R>V2R
  

• 
  起源于左室游离壁的室早则在胸导联V1~V6通常表现为R波为主图形。
  

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  RBBB伴电轴左偏者通常起源于左室间隔部，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下 (呈rS或QS)，Ⅰ导联主波向上 (R、Rs、qRs)，起源点偏于基底部，Ⅰ导联主波向下 (rS)，起源点靠近心尖部。
  

• 
  LBBB伴电轴左偏者，起源于右室流入道或心尖部，多见于有器质性心脏病的患者。
  

• 
  心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF均呈QS型，室早起源于右室流人道间隔后下部。
  

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  Ⅱ导联呈 Rs 型，Ⅲ、aVF呈rS 或rs型，起源于右后游离壁。
  

图3 起源于左心室流出道的早搏

图4：左室流出道源自主动脉瓣上（左冠窦口）室性早搏X线影像及左冠状动脉造影（左：RAO 30°，右：LAO45°）
小结
一般来说，体表心电图QRS波呈右束支传导阻滞（RBBB）图形的室早起源于左室，而呈左束支传导阻滞（LBBB）形态者起源于右室。根据上述规律，可以从室早的12导联体表心电图预测病灶的大致起源部位，有助于缩小心腔内标测定位的范围和节省标测时间，同时术前可以对非典型部位室早的消融治疗难度及成功率做出判断。
参考文献：

1. 郭继鸿，洪江. 主译. 周氏实用心电图学[M]. 第6版. 北京：北京大学医学出版社，2014.
2. 郭继鸿.新概念心电图[M].第5版 北京大学医学出版社
3. 张凤祥, 陈明龙, 杨兵, 等. 右心室流出道室性早搏的定位与导管消融[J]. 中华心律失常学杂志，2010,14 (1):22-25.
责任编辑：彭建萍
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来源：https://www.163.com/dy/article/HUMJR05M0514ADUL.html
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