化疗常见问题有哪些？看这一篇就够了

Struggle

决定一个癌症患者生存期和生存质量的原因有很多，而患者家属的因素占了一大部分。人们常认为在治疗的过程中，医生占主导地位。其实家属才是治疗过程中真正的主角，因为绝大部分的选择和决定权在家属手里（甚至不在患者手里）。患者家属不需要做到多么出色，哪怕仅仅是做到及格，也许就能延长亲人的生存期，提高生存质量，甚至挽救我们的亲人生命。更多家属必备知识请看我的专栏=>【做一个合格的癌症患者家属】

化疗是杀敌一千自损八百的方法，确实没错，但并不意味着化疗就是无效或者落后的。现在煽动性伪科学文章的泛滥，很多人对这些传统方法，尤其是化疗产生了很深的误解。“化疗就是毒药！”“化疗是西医谋财手段！”“化疗死得更快！”这样的文字网上随处可见。
其实化疗走到今天已经有六七十年的历史，是一个已经非常成熟的治疗手段。如今化疗的副作用已经降低了很多，绝大部分人都可以承受。化疗后难受的原因有两类，往往被混在了一起。一类是真正的所谓“副作用”，就是说会出现在正常人身上的来自化疗药的直接毒性作用。化疗利用药物来破坏细胞的增殖，越是增殖快的细胞就越容易被化疗药杀死。由于癌细胞通常比正常细胞生长和分裂更快，因此化疗对癌细胞的影响更大。然而，其他一些增殖快的正常细胞也同样会被化疗药杀死，比如骨髓内和毛囊内的细胞。这就是化疗引起骨髓抑制和脱发的原因（其实并不是所有的化疗药都会掉头发，而且就算脱发也会在化疗结束后很快长回来）。但另一类貌似“副作用”的难受不是来自化疗药的直接毒性，而是来自其对肿瘤的杀伤。杀死的肿瘤会促成先天免疫的应急反应（炎症），会让病人感到浑身无力，萎靡，恶心，呕吐，发低烧。这些副作用通常只出现在刚输完液的那两天，过去了就好了。
化疗常见的毒副作用

化疗是有毒性累积的，很可能第一轮化疗做下来没什么感觉，但是几轮过后各种副作用就突然显现出来了。虽然我们不必对化疗的副作用过分紧张，但是在实际的治疗过程中，还是会有些副作用可能会影响到治疗效果甚至导致治疗中断。
一、骨髓抑制

化疗导致的最常见的副作用就是骨髓抑制。骨髓抑制的主要表现为红细胞减少，粒细胞（白细胞）下降和血小板下降。红细胞减少会导致贫血，不仅使患者一般情况表现很差，也使化疗或者放疗后的效果受到了一定程度的影响。血小板减少会导致出血，可以表现在消化道、呼吸道和皮肤，最严重的是表现在脑出血，容易引起患者的死亡。白细胞/中性粒细胞减少是化疗最常见的毒性反应，其主要后果是感染，包括消化道、呼吸道、皮肤黏膜的感染。总体来说，化疗后的白细胞的抑制是从化疗停药7天开始，10-14天降到最低，然后从14天开始逐渐恢复，到21-28天左右恢复正常。而血小板半降低出现较晚，2周左右下降到最低值。其下降迅速，在谷底停留较短时间即迅速回升，也是到21-28天左右达到正常值。

白细胞下降规律可以看成U型，而血小板的规律是V形因此通常要求化疗以后每2到3天（每周2次）检查一次血常规，评估骨髓抑制时以最低值为准。如果患者只在下次入院化疗前做一次血常规（21天后），此时血细胞已经自然回升，尽管看上去各项指标并无大碍，但很有可能患者曾经出现过III-IV级骨髓抑制，可能提示患者无法耐受现有剂量的化疗毒性，我们可能就会错过这一药物减量的提示。目前临床普遍采用的化疗后骨髓抑制的分度标准：

化疗后骨髓抑制的分度在大多数的指南中，对于化疗后的白细胞减少乃至粒细胞缺乏，如果患者不发热的话，并不常规推荐使用升白针。即便患者在粒细胞缺乏期间出现发热（指体温大于 38.5℃ 并持续 1 小时以上），首要的治疗是及时给予抗生素防止感染，升白也不是必须的。由于升白针会干扰抗肿瘤免疫工作，因此探论主张白细胞不低于2就不需要升白。
对所有的化疗三系的抑制，比如贫血、感染、出血三大并发症，我们总体的原则都是要进行营养的支持，加强一般的护理，必要的时候输新鲜的全血，因为新鲜的全血里面有这三样东西。针对贫血，我们可以输红细胞，补充铁剂，或者使用促红素（EPO，商品名叫益比澳）；对于白细胞或粒细胞减少，目前用的最多或者最有效的就是升白针（G-CSF/粒细胞集落刺激因子）。另外为了预防感染，我们首先要使用抗生素，使用单位隔离，避免患者受到病菌的感染；对于血小板减少，可以使用TPO，即促血小板生成素或者单采血小板。同时预防出血的护理也非常的重要。
患者本人体质、基础疾病、病理类型、化疗方案、转移部位等因素均可影响骨髓抑制的程度。总结起来，常见的高危人群具备一条或多条如下特点：

• 年龄≥65岁，体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2：高龄和消瘦者造血机能变差
  
• KPS评分≤80，合并肝、肾、心、肺等基础疾病（如轻中度肝硬化）；
  
• TNM分期III-IV期，有骨转移：骨髓造血功能受损；
  
• 合并放疗：可能由于放射线破坏骨髓细胞的增殖、成熟和释放；
  
• 多周期化疗（＞4周期）：多疗程化疗期间药物毒性累积；
  
• 化疗方案：托泊替康、紫杉醇类、长春瑞滨联合铂类、依托泊苷联合铂类等多药或含铂方案。
  

二、止吐

化疗所致恶心呕吐是另一个最常见的化疗不良反应，易造成代谢紊乱、营养失调及体重减轻，对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，导致患者畏惧化疗、依从性下降。由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐。按照发生时间，通常可分为急性和延迟性：
急性呕吐：化疗后数分钟至数小时内发生，高峰通常持续 5～6 h，常在 24 h 内缓解。
延迟性呕吐：在化疗 24 h 后发生，常发生于接受顺铂、卡铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。可持续2~5 天。
医生在为患者制定化疗方案后，会根据患者的高危因素、化疗方案致吐风险以及患者既往和现存疾病情况制定个体化的止吐方案，但是有时无法完全消除恶心呕吐的情况。此时家属可以提前准备一些“ 帕洛诺司琼（若善）”或“阿瑞匹坦(止敏吐/意美)”。
三、便秘

胃肠毒性反应是肿瘤化疗常见的副反应。在临床上，往往重点关注患者化疗后有无恶心、呕吐、腹泻等情况，而便秘常常被忽略。可别小看了便秘这个副反应——化疗后便秘的发生率为 16%～48%，如果在化疗的同时使用止吐药，便秘的发生率则高达 90%。患者发生便秘后如果不能及时缓解，会出现食欲减退、腹胀、腹痛等症状。化疗相关性便秘可以从以下几个方面应对：
1.饮食：多吃含可溶性纤维及有润肠通便作用的食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、红薯、酸奶等，化疗期间饮水量应保证每天 2000～3000 毫升；
2.运动：进行适量的体育锻炼，每周步行 4～5 次，逐渐增加步行运动量；
3.排便训练：老年癌症患者在饭后 30 分钟之后进行排便训练每天 2 次，每次时间不超过 5 分钟；
4.腹部按摩：手掌贴于腹部，以肚脐为中心，脐上下 6 横指、脐左右 4 横指为着力点，顺时针环形按摩，每天1～2 次，每次 5 分钟，便秘患者按摩 15 分钟；
5.药物治疗：泻药首选方案：渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖、硫酸镁）或容积性泻药；中性粒细胞或血小板减少症患者便秘时长超过 24 小时，应开始口服泻药，且不应做直肠检查或使用栓剂和灌肠；避免对不能下床的患者和有吞咽功能失常的患者使用液体石蜡（因为存在吸入性类脂性肺炎的风险）。

选择合适的输液方式

有些化疗药物及静脉营养药有强烈的刺激性，容易造成静脉炎、渗漏还会让组织坏死。因此需要长期化疗或者血管条件不好的患者通常需要置管，其中PICC和输液港是最常见的两种。（此处划重点：探论明确反对长期连续化疗！参考：扎巴：化疗到底应该怎么做？-- 这些年被深深误会的化疗）
PICC 是经外周静脉穿刺插管、导管头端位于上腔静脉的导管，可为患者提供中、长期（7 天～1 年）的静脉输液治疗。输液港（PORT）是完全植入体内的静脉输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

注意饮食，补充营养

化疗有时会导致患者味觉改变，再加上恶心呕吐等副作用，会严重影响患者食欲。对于癌症患者，不论是疾病本身还是治疗都增加了身体消耗，影响营养摄入和吸收利用。营养不良在癌症患者中普遍存在，直接跟治疗效果，术后恢复，感染率，死亡率相关。因此我们必须要对营养支持高度重视，把饮食和保障状态放到一个和治疗同等的战略高度。在癌症治疗期间，饮食已经不单单是平日的一日三餐果腹之需，满足味觉的欢愉，更是治疗的一部分。
食欲不好的时候，推荐多次少量用餐：可以每天五餐、六餐，或者每隔两三个小时就吃一点东西。随时吃些高营养密度的零食/加餐：可以是一个蛋、一杯奶、一些熟的坚果、洗干净的水果或蔬菜等。还可以通过刺激多重感官帮助增加食欲。从视觉上，我们可以尝试把饭菜做得色彩鲜艳一些，摆盘漂亮一些，也可以将餐桌布置的有仪式感。对于有吞咽困难的患者，推荐尝试营养丰富的流质饮食。可以自己在家制作流食，只要能把食物打碎搅拌就好，没有必要买破壁搅拌机。把我们平时吃的新鲜饭菜和一定比例的水用料理机打碎成糊状，按照“低碳水化合物，高蛋白高纤维，适当高热量”的平衡膳食的原则准备，同样可以起到营养补充的作用，而且性价比高。如果上述方法还是没有办法增加食欲，建议和医生讨论，选择适合的可增加食欲的药品。癌性厌食治疗药物主要有孕激素类药物（如醋酸甲地孕酮）、促动力药物（如胃复安和吗丁啉）、中成药（如鸡内金颗粒、保和丸与四磨汤）等。常见癌症治疗副作用影响吃饭的处理小提示：
1 恶心、呕吐
尽量多动，增加食欲。
避免甜膩、油炸食物。
选择气味不强烈的食物。
食物温和适中，不要过冷过热。
少食多餐，细嚼慢咽，频繁小口喝水。
进餐中不喝水、饮料、汤，减少饱胀感。
选择冷的食物，避免热的食物或者辛辣的食物。
避免在过热的房间内进食，凉爽可以缓解恶心的感觉，避免屋内有油烟味。
饭后不要平躺休息，采取坐姿或者斜靠的姿势，保证你的头部处在较高的位置。
2 味觉，嗅觉改变
少量多餐，提高餐品卖相。
每天三餐外再多加2～3次甜点水果。
添加调味酱、柠檬、或用酸辣、糖醋增加食物风味。
饭前漱口，用酒、酱油烹制肉类，不使用用金属制的餐具。


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