胃癌诊断须多影像“协同作战”

紫眸轻烟

来源：【科学网】

线上会议截屏
7月24日，由北京整合医学学会、北京整合医学学会胃肠超声分会主办，北京未李健康科技有限公司承办，延边峻屹医疗科技有限公司、深圳华声医疗技术股份有限公司支持的“胃肠超声MDT研讨会第二期”——《单兵作战or协同助力？胃镜、CT、超声如何在胃癌诊断中发挥作用》以线上形式成功举办。
此次会议主席由北京整合医学学会常务副会长、中国医药教育协会副秘书长杜亚宏，北京大学人民医院超声科主任医师、北京整合医学学会胃肠超声分会名誉会长李建国担任，执行主席由清华大学附属北京清华长庚医院超声科主任、北京整合医学学会胃肠超声分会会长张华斌担任，首都医科大学附属北京友谊医院超声科副主任、北京整合医学学会胃肠超声分会秘书长刘冬担任会议主持，《当代医学》杂志社副社长、北京整合医学学会胃肠超声分会执行会长朱波担任会议秘书。
胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据2020年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
今年5月，卫健委发布的《胃癌诊疗指南(2022年版)》提到胃癌的影像检查手段有：X线气钡双重对比造影、超声检查、CT、MRI、正电子发射计算机体层成像（PET-CT）、单光子发射计算机体层摄影、肿瘤标志物、胃镜检查、EUS等手段。
那么，在实际临床工作中，如何通过有效手段发现早期胃癌，成为全社会关注的热点话题之一。
CT 检查应为首选临床分期手段
首都医科大学附属北京友谊医院放射科腹组组长杨大为副主任医师的报告题目是《胃癌的CT检查及分期》。他指出，个体化、规范化、专业化是胃癌治疗原则，而术前的精准分期则是先决条件。CT的作用能对胃癌患者进行术前影像分期、新辅助治疗后复查、临床怀疑胃部病变的定性诊断。
《胃癌诊疗指南(2022年版)》中指出，随着我国多层螺旋CT广泛普及，CT 检查应为首选临床分期手段。CT对进展期胃癌的敏感性约为 65%～90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%～90%，N分期为40%～70%。因而不推荐使用CT作为胃癌初诊的首选诊断方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。
随后，杨大为谈到各种影像检查，尤其CT在胃癌T分期、N分期、M分期的作用。最后，他风趣地以一首打油诗进行了总结：胃癌分期定治疗，CT常用且重要；胃CT成像先做好，处置增强多平面；T4分期最准确，T3分期也能辨；T1和T2难度高，内镜超声是长项；区域非区要分清，大歪杂环密综判；远处转移范围大，肝脏腹膜最多见。
对此，上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院超声科主任医师沈理教授在点评环节指出，T3是胃癌很重要的分期，目前临床上认为T3期胃癌就应该进行新辅助化疗。但CT对胃体固有肌层的影像显现并不是太令人满意，超声则能很清楚地显示胃体固有肌层。因此，超声科应该注重T3期胃癌的诊断。此外，针对T1和T2分期，超声也应该“有所作为”。
胃肠充盈超声检查技术的“查漏补缺”
“任何一种检查手段都不是万能的，都有其局限性及优点。”甘肃省人民医院超声医学科胃肠亚专业组张新华主任医师在题为《超声影像技术在胃癌的检查和诊断探讨》报告中，提到了胃肠充盈超声检查技术通过口服或灌肠等方式向胃腔、肠腔内引入胃肠造影剂，无痛、无创经腹检查胃十二指肠疾病、小肠、大肠及直肠肛管疾病。并且，还可以对上腹部同时行肝胆胰脾肾及胃十二指肠充盈检查，动态观察胃肠内外器质性病变及胃肠蠕动、张力、排空、返流等各类功能性疾病。
“这一技术可提高胰腺病变、胆总管末端病变及腹膜后病变的诊断准确率，还可以依据消化道肿瘤的浸润深度，进行肿瘤术前TNM分期的补充诊断。”张新华说，胃肠充盈超声检查技术的优势在于：1.无痛、无创易耐受、无交叉感染风险、高效快捷；2.对于惧怕胃肠镜或者不能耐受胃肠镜检查的患者依存性好；3.可清晰显示胃肠壁层次结构，可定位病灶来源性质及浸润深度，作出T分期预评估补充诊断。
但正如硬币具有两面，胃肠充盈超声检查技术也有不足：1.小于3mm浅溃疡、糜烂、息肉及微小病变易漏诊；2.观察胃肠黏膜病变不如胃镜直观,无法直接对病灶进行活检；3.对过度肥胖、胃肠积气过多者显示欠佳。
随后，张新华通过具体病例阐述了胃肠充盈超声在临床胃癌诊治的查缺补漏作用，但其在临床分期中仍处于文献研究总结阶段，临床的普遍认可还有待时日。
“胃癌临床诊疗的精准性将随着胃镜、CT、MRI、PET-CT、EUS、腹腔镜、免疫组化及基因检测等各项检查技术的完善提高和多种检查方法的联合应用，互补验证，唯有联合应用才能使得我国胃癌防治真正迈入精准时代。”张新华说。
在点评环节，沈理特别指出，胃癌的诊断、胃癌的超声诊断以及胃癌的超声筛查三个概念是有所不同的。胃癌的诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断，而超声可以作为胃癌患者的常规影像学方法。
对于胃癌的超声筛查，沈理说：“早期胃癌是我们胃超声检查最重要的初衷之一，虽然临床的应用还有争议，但是对它的探索从未停止过。”他表示，早期胃癌不是小胃癌，而是癌灶没有侵入到黏膜下层，而超声检查作为门诊四大常规检查之一，远远超过胃镜、CT、MR检查在各个医院的普及程度，因此，超声检查在早期胃癌的筛查方面还有很大的提升空间。
多种影像联合实现胃癌精确诊断
中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任田艳涛主任医师在题为《多种影像诊断指导下的胃癌精准外科治疗》的报告中提出，胃癌治疗基本原则是以手术为主的“综合治疗”策略；胃癌MDT治疗原则应是多种治疗方式与全新治疗理念的整合。
谈到胃癌手术治疗策略，田艳涛认为，一定要遵守手术的损伤效益比，而并不是手术越大，切得越“干净”。应该要以患者为中心，通过个体化的手术方案，让患者在最小的损伤下获得最大的收益。
田艳涛认为，多种影像联合实现胃癌精确诊断和评估。其中，胃镜检查是诊断胃癌最有效的检查手段，它不仅可以直观地看到病变的部位和形态，同时也可以直接取病变组织作细胞学、病理学检查，获取病理学证据，还可以实现多种治疗。
随后，他还分别谈到CT、超声检查、超声造影联合CT检查、CT联合MRI检查以及腹腔镜探查在胃癌诊治决策中作用。
田艳涛认为，实现胃癌精准分期应坚持多种影像检查联合应用，在治疗规范和损伤效益最大化保障下，为患者选择合适的治疗模式。
北京大学人民医院超声科李建国教授在点评中指出，超声科医生并不是“左手按键盘，右手拿探头，眼睛看屏幕”，也不要单纯地为了追求疾病的分期，而应该真正地满足临床需求，与临床医生协同作战，提高超声工作的精准度，实现患者利益最大化。
但现实中，一些超声医生为临床提供的诊断还是非常有限，不足以让临床医生改变思维和临床决策。
“这就是需要我们深入探讨和研究超声医生的工作，往哪个方面发展的问题。”张华斌说，CT最大的优势是在解决问题上得到了临床医生的高度认可。超声不必再重复CT的工作，而应该立足超声的优势，提升在胃肠专业的诊断价值。
此外，张华斌还特别提到了超声筛查的假阴性的问题。他表示，未来北京整合医学学会胃肠超声分会将继续进行推进培训、技术推广与标准化，让假阴性降到最低，不影响患者的后续治疗。
刘冬在论坛最后总结中表示，胃镜、CT、超声等手段协同作战，才能更好地提升胃癌诊断的精准程度，让更多的患者尽早摆脱胃癌的困扰，从而服务百姓健康福祉、助力健康中国建设。
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