图文并茂：「甲状腺结节」的超声诊断

残酷的温柔

甲状腺位置表浅，加之其特殊的结构和血供，非常适合进行超声检查。而甲状腺结节在临床上很常见，对甲状腺进行超声检查有助于结节的诊断，尤其是良恶性判断，本文对甲状腺结节的超声征象指标进行一个总结，以期对临床医生有所帮助。

结节大小
（1）甲状腺结节的大小与其内部结构有关。比如，结节内部发生出血囊变时，通常体积较大，形态饱满，甚至占据整个甲状腺。（2）如果是实性结节，结节的大小往往和病程以及病理类型有关。病程较长的甲状腺良性结节体积较大，恶性程度高、细胞增殖分裂快的甲状腺恶性结节体积较大，可以向甲状腺外膨胀性生长。（3）滤泡状癌结节体积最大。研究者对甲状腺乳头状癌、滤泡性腺瘤和滤泡状癌的体积进行比较，发现乳头状癌的平均体积为4.9mL±0.5mL，滤泡性腺瘤为20.5mL±2.6mL，滤泡状癌为46.7mL±12.9mL，三者相比差异具有统计学意义。此外，甲状腺淋巴瘤的体积也偏大。（4）动态观察结节的大小变化，对于甲状腺肿瘤的鉴别诊断有一定帮助。一部分甲状腺囊腺瘤发生退化，液化区域自行吸收，结节体积减小，回声降低，内部甚至机化出现高回声。这些结节二维灰阶表现与甲状腺乳头状癌十分相似，极易造成误诊。通过对比结节的结构和大小，就很容易确定低回声结节是囊腺瘤萎缩机化后改变。
无回声、低回声、等回声和高回声
结节的回声是指结节和周围正常甲状腺组织相比的明亮度。决定结节回声的主要因素是其内部结构，不同类型的肿瘤因其病理构成不同导致物理界面有差异，最终反映到声像图不尽相同。如果以正常甲状腺组织回声作为参照，甲状腺结节的回声通常分为无回声、低回声、等回声及高回声（图1）。

图1 结节回声分类。（A）甲状腺滤泡囊肿，无回声。（B）甲状腺乳头状癌，低回声。（C）结节性甲状腺肿，等回声。（D）桥本甲状腺炎伴发结节，高回声。
甲状腺腺体回声偏低，多数情况下考虑是由于炎症细胞浸润。如果甲状腺结节表现为低回声，首先应当考虑恶性肿瘤可能，其他还可能存在小滤泡结构或者炎症细胞浸润。
乳头状癌为啥为低回声：乳头状癌肿瘤细胞核增大并且形态不规则，覆盖肿瘤性乳头，细胞核相互重叠，排列致密，加之间质纤维化后细胞成分减少，声波形成多界面反射的概率少，因此乳头状癌多表现为低回声。研究表明回声明显降低的结节中良性占5.6%，恶性占26.5%，而且以乳头状癌多见。不过，低回声未必都是恶性肿瘤。此外，良性肿瘤也并非全部表现为等回声或高回声，一部分滤泡性腺瘤或者增生结节也可能表现为低回声。所以还要结合结节形态、边界以及是否存在微钙化等多项指标综合考虑分析。
彗星尾征是良性结节征象：甲状腺囊肿是一类少见疾病，单纯性的甲状腺囊肿更少，其内部应称为无回声。一部分无回声结节内部出现微小强回声，后方伴有彗星尾征，彩色多普勒显像存在彩色闪烁伪像（图2）。具备这种声像特点的结节多被认为是充满胶质的良性结节，而彗星尾征及彩色闪烁伪像是由浓聚的胶质蛋白产生。有学者研究认为85%的胶质囊肿具备这种征象，其作为诊断良性结节的标准特异性高达100%。

图2 甲状腺增生结节。（A）二维灰阶纵断面显像，胶质凝聚依附于纤维分隔呈强回声，伴彗星尾征。（B）彩色多普勒纵断面显像，强回声后方伴有彩色闪烁伪像。
另外，如果结节的囊性部分散于结节内部，与实质部分间隔分布，形成所谓“海绵样改变”或“蜂窝样改变”时，结节回声也难以确定。但是研究表明具备这种改变的病灶多是良性增生性病变（图3）。

图3 甲状腺增生结节。（A）二维灰阶纵断面显像，结节内部呈海绵样改变。（B）二维灰阶横断面显像。
囊性、实性和囊实混合性结节
按照结节结构，可以将结节分为囊性、实性和囊实混合性3类。
完全囊性的结节是无回声的，其病理结果几乎全为良性结节或者胶质囊肿。一些囊性结节内部会出现微小强回声伴彗星尾征的特征性表现，另外，一些囊性结节会被纤细的条索分隔成蜂窝样多房结构，这些征象都强烈提示结节为良性。
结节表现为囊实混合性，实质部分形态不规则，呈乳头状突起，并且基底处较宽大。实质部分可能存在微钙化灶，有学者将此现象描述为“囊肿内部钙化结节征”。彩色多普勒显像可见条状血流由实质部分基底处通向乳头状突起，阻力指数较高。这种囊性乳头状癌的发病率约为3%，当混合性结节具备上述表现时，诊断医师应当提高警惕，可以在超声引导下对结节实质部分做细针穿刺抽吸检查，以明确诊断。
关于边界
边界是指结节与周围甲状腺组织的分界。研究表明，48.3%的甲状腺癌边界不清晰，具有同样表现的良性肿瘤只占8.2%。
探讨结节的边界首先要考虑结节与周围组织的回声对比。边界对甲状腺结节的鉴别诊断有一定价值。恶性肿瘤由于其特殊的生长方式，因此与周围甲状腺组织分界不清晰。良性肿瘤多数呈膨胀性生长，周围存在包膜，因此边界清晰光滑。但是结节性甲状腺肿作为良性病变，结节周围因为没有包膜且融合生长，所以边界不清晰。有一些恶性肿瘤比较特殊，甲状腺滤泡状癌存在包膜，边界常常清晰。另外，从现有的资料分析，和乳头状癌相比，部分髓样癌结节的边界也比较清晰，其病理基础还有待进一步研究。
恶性肿瘤结节形态如何？
结节根据形态可以分为规则形和不规则形。规则形又可以分为椭圆形或卵圆形、类圆形和站立形。以结节平行于甲状腺长轴的径线作为上下径，以结节垂直于甲状腺长轴的径线作为前后径。结节上下径与前后径比值为1.5～2，可称为椭圆形或卵圆形；比值接近1，可称为类圆形；比值小于1，称为站立形。不规则形可以分为分叶形和毛刺形。
多数良性结节表现为规则形，也有部分包膜型乳头状癌和滤泡状癌外形规则。特别是滤泡状癌，结节多表现为卵圆形。
有学者报道将结节上下径与前后径比值小于1作为诊断恶性肿瘤的指标（如果是纵横比的话，分子和分母的顺序不同，需注意辨别——医脉通注），有较高的特异性（91.4%），特别是微小乳头状癌。多数恶性结节和部分结节性甲状腺肿表现为不规则形。乳头状癌和未分化癌还可以呈现分叶形以及毛刺形突起样结构（图4）。

图4 甲状腺乳头状癌。（A）二维灰阶纵断面，箭头所示为毛刺。（B）二维灰阶横断面，箭头所示为毛刺。（C）二维灰阶纵断面，结节呈分叶状。（D）二维灰阶段横断面，结节呈分叶状。
结节钙化的几种情况
30%的甲状腺结节会出现钙化。形成钙化的原因可能有三方面，第一是由于血供不足，营养不良造成；第二是感染或者炎症后留下的痕迹；第三就是肿瘤发展过程中组织代谢的结果。
根据钙化的大小以及分布特点，可以将其分为微钙化、粗糙钙化和周边钙化。微钙化是可疑恶性的超声征象。
1.微钙化：是指直径小于2mm的强回声，无声影。这些微钙化多是沙砾体的聚合。微钙化作为诊断甲状腺恶性肿瘤的指标特异性较高，超过50%以上的乳头状癌结节内部可以发现微钙化。
2.粗糙钙化：是指直径大于2mm，后方伴有声影的强回声斑块。良、恶性肿瘤均可呈现，多发生在纤维化或组织退化部位。一般认为粗糙钙化在良性肿瘤出现的概率比较高，一旦这些粗糙钙化合并微钙化一起出现，应该注意肿瘤恶变的可能。另外需要鉴别的是，一些直径大于2mm的所谓“粗糙钙化”，其实是一些微钙化聚集而成的，强回声之间有清晰境界，此时这种钙化应当界定为微钙化。
3.周边钙化：又称蛋壳样钙化，是指位于肿瘤边缘的钙化，根据覆盖的范围，进一步分为弧形钙化或者环状钙化。多数学者认为此类钙化继发于组织坏死，以碎片状或者颗粒状沉积于纤维组织内，是良性的象征。也有学者认为周边完整的钙化带一旦中断，可能提示肿瘤由此向外突破浸润，应注意恶变可能。
另外有一种钙化形式是钙化灶。此类钙化不与甲状腺结节共同出现而独立存在，可见于均质甲状腺、甲状腺弥漫性病变或者结节性甲状腺肿等疾病。此类钙化灶考虑是由于营养不良造成或是炎症产物，一般为良性征象。
钙化是甲状腺肿瘤鉴别诊断的重要指标，但是钙化可以出现在任何类型的甲状腺疾病中，因此辨别钙化的类型才有助于鉴别诊断。研究认为微钙化作为甲状腺恶性肿瘤诊断的独立风险因素，特异性并不是很高。只有出现在低回声实质结节内部的微钙化才有较高的诊断价值，如果合并出现结节形态不规则，周边有不规则暗带等征象，则诊断价值更高。
粗糙钙化多见于良性病变，并不代表甲状腺恶性肿瘤不出现粗糙钙化。在一部分乳头状癌以及髓样癌结节内会出现粗糙钙化，甚至极少部分滤泡状癌也会出现粗糙钙化。最近也有甲状腺恶性肿瘤出现环状钙化的病理个例报道。因此，甲状腺恶性肿瘤可能存在各种类型的钙化。

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