DSA 引导下的臭氧消融术——腰椎间盘突出不再难治了

一朵奇葩阳

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高。

一、临床表现
1. 腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
2. 下肢放射痛：
（1）坐骨神经痛：绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。
典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
（2）股神经痛：虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。
3. 马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经。其主要表现为：大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

二、影像学检查
1. 腰椎X线平片：
（1）间接提示作用：
单纯X线平片，不能直接反应是否存在椎间盘突出。
但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。
（2）鉴别诊断意义：
此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。
2. CT检查：
可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。
3. 磁共振（MRI）检查： MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具重要意义。
MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系。另外，可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示，不如CT检查。
4. 其他：
电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）：可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查：主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。

三、腰椎间盘突出治疗：
1. 非手术疗法：
腰椎间盘突出症大多数患者可以经非手术治疗缓解或治愈。
治疗原理：并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。
（1）绝对卧床休息：
初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以在佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。
（2）牵引治疗：
采用骨盆牵引术，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要在专业医生指导下进行。
（3）理疗、推拿、按摩：
可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力。但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应当慎重。
（4）皮质激素硬膜外注射：
皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射。还可使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素等软骨保护剂。
（5）髓核化学溶解法：
利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。
2. 经皮髓核切吸术/髓核激光气化术：
通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的患者，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。
3. 手术治疗
（1）手术适应证：
病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；
首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；
合并马尾神经受压表现；合并椎管狭窄者；
出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降。
（2）手术方法：
经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。
中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。
合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时进行脊柱融合术。
近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。
4、椎间盘突出的介入治疗：激光介入、臭氧介入两种。
（1）介入治疗方法：
是在DSA透视定位下，将特定的通道，导入到相应的椎间盘，进行相关的操作。如
激光介入：导入激光来进行激光烧灼，使间盘组织水分蒸发和汽化，间盘组织回缩，有利于减少压迫。
臭氧消融术：注入臭氧，主要是因为臭氧进入到体内之后，与其他的炎症反应发生氧化，消除炎症反应，从而达到缓解疼痛的目的。
（2）适应症：介入治疗的适应症有严格要求，不是所有的间盘突出都允许。患者年龄不能太大。间盘组织不能够发生钙化（即骨化）。间盘突出的不能太大，这样影响手术的效果。
四、腰椎间盘臭氧消融术的治疗优势

1. 一针双治：既能使突出的髓核萎缩，又能消除神经根的无菌炎症。
2. 精准、微创：在 DSA 下精确引导定位，只需局麻下 21G 细针穿刺，主要作用于髓核，对其它组织无影响，免除开刀之苦。
3. 便捷、高效：手术操作时间短（10~15 分钟），起效迅速，临床疗效高（90%），一般只需注射一次，少数需要 2 次强化治疗。
4. 安全、副作用小：术中、术后一般无明显并发症。少数患者有一过性肢体乏力，症状次日消失。臭氧本身具有消毒作用，显著降低感染机会。

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