说人话的外科总论-第二章 无菌术

悉尼听巴黎叹息

第二章 无菌术

一、基本概念

• 无菌术（asepsis)：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施,是临床医学的一个基本操作规范。
         泛指在一切治疗相关的操作过程中（手术、换药、打针等），通过各种各样的预防措施，使得病原体在所有途径上（无论是直接接触、空气传播还是飞沫传播）都不能进入伤口或人体，从而避免患者感染。在这个过程中，各种各样的预防措施的总称（消毒灭菌的具体方法+规则制度），就叫做无菌术。
  
• 灭菌（sterilization)：是指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。
         针对微生物的种族灭绝，无论是好的微生物，还是坏的微生物，都灭掉。
      芽孢：“冬眠状态”的细菌，不怕冷，不怕热（高温），不怕渴（缺水）、不怕饿（营养物质缺乏），总之异常顽强，很难杀灭。
  
• 消毒(disinfection)：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。
         尽可能杀灭全部的细菌，但是如果残留下个别微生物，也没关系，反正尽力了。
  
• 应用原则：（1）用到手术区域或伤口的物品按灭菌要求处理；（2）某些特殊手术器械（不接触手术区域的）、手术人员手臂、病人的皮肤、手术室的空气等按消毒的标准进行处理
     要求应用范围灭菌手术区域、伤口消毒不接触手术区域的器械、手术人员手臂、病人的皮肤、手术室的空气
  

二、手术器械/物品如何进行灭菌/消毒？

（一）高压蒸气灭菌法

医院内应用最多的：因为方便、可靠又省钱
（1）下排气式

原理：类似一个大号的高压锅，蒸气进入灭菌室（高压锅内）内，积聚而使压力增高，室内温度也随之升高。当高压蒸气达到一定的温度和时间，即能杀灭一切微生物（包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞）。所谓的下排气式，就是指热空气质量轻，在上层，冷空气质量重，位于下层。饱和热蒸汽从上面灌进来，使得高压锅内的冷空气，慢慢地自己从下面的排气孔里排出去，全部被饱和的热蒸汽所替代掉。

                               
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（2）预真空式

原理：比下排气式更为先进，先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气系统将蒸气直接输入灭菌室，这样可以保证灭菌室内的蒸气分布均匀，整个灭菌过程所需时间可缩短，对物品的损害也更轻微。

（3）高压蒸气灭菌的各项参数

设备类别物品类别时间（至少）压力 Kpa温度（℃）下排气式器械、敷料30min（敷料20min）102.9121预真空式器械、敷料4min205.8（2倍）132-134   记忆：高压蒸汽灭菌就像煮饭一样，时间差不多至少得半小时吧，预真空式，长得就像微波炉，差不多4-5min就热了，下排气式的温度121°，有点儿接近120，压力则是换个位置，102。预真空式这么先进，温度和压力肯定比下排气式高，温度高12，压力是2倍。
  （4）高压蒸气灭菌法的适用范围

应用最广，自然大部分物品都能够适用，除了不耐热（如电子仪器）、不耐湿（如粉剂）的物品。
此外，易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用；锐利器械如刀、剪不宜用此法，以免变钝
（5）高压蒸气灭菌的要求

   总的原则就是不能挡着高温的蒸汽顺利流通，要能够让人们知道什么时候灭菌好了，什么时候过了“保质期”失效了
  

• 灭菌包裹体积的上限为：长40cm、宽30cm、高30cm;
  
• 包扎不能过紧，不用绳扎
  
• 灭菌室内物品不宜排得过密
  
• 下排气式装载为容积的10%~80%/预真空式5%~90%
  
• 灭菌包裹里面和外面都要放灭菌指示纸带，当压力及温度均达到灭菌要求时，就会变成黑色，说明已经灭菌好了
  
• 已灭菌的物品应注明有效日期，通常为两周
         特殊包内卡（又称爬行卡）
  
  
                                 
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（二）化学气体灭菌法

专门用于不耐高温、不耐湿的物品（弥补高压蒸汽灭菌的遗憾），如电子仪器、光学仪器、内镜、心导管、导尿管及其他橡胶制品等物品
（2）环氧乙烷气体法

室内温度为37~65℃，持续1〜6小时，灭菌的有效期为半年
（3）过氧化氢等离子体低温法

通过放电，激发形成过氧化氢，过氧化氢作用浓度为＞ 6mg/L,温度为45〜65℃，时间为28〜75分钟
（4）低温甲醛蒸气法

灭菌温度为50~80℃,灭菌时间30〜60分钟
   环氧乙烷和甲醛蒸气法处理后残留气体有毒，不能自然挥发，应通过专门的排气系统排放
  （三) 煮沸法

简单粗暴有力！一般在基层医疗单位或急救场合使用。青藏高原要用高压锅。
（1）方式

在水中煮沸至100℃并持续15〜20分钟，一般细菌即可被杀灭
带芽胞的细菌至少需煮沸1小时
（2）适用：金属器械、玻璃制品、橡胶类（都是不怕热的）

   不同的橡胶耐热程度不同，很多是不耐高压蒸汽灭菌的高热，但是煮沸时仅100°，比高压蒸汽灭菌的121℃要低，一些橡胶还是可以耐受的，最常见的就是高压锅盖子里的橡皮圈。
  （四) 药液浸泡法

不耐高温、不耐湿的物品的第二种替代方法。例如课本中写到的锐利手术器械和内镜。
   

• 锐利手术器械：刀、剪，不宜用高压蒸汽灭菌，以免变钝
  

  

• 大多采用2%中性戊二醛作为浸泡液，30分钟达到消毒效果，10小时到达灭菌效果
  
• 10%甲醛
  
• 70%乙醇
  
• 1:1000苯扎溴铵
  
• 1:1000氯己定
  

（五) 干热灭菌法

用于耐热、不耐湿的物品，或者蒸汽不能穿透，如玻璃、粉剂和油剂（有很多油剂注射液）
干热温度达到160℃，最短灭菌时间为2小时，170℃为1小时，180℃为30min。
   不断地减半，再减半
  （六) 电离辐射法

工业化灭菌法
   意味着医院很少用，意味着从公司买来的，很多都是用这个方式灭菌的，例如无菌耗材，诸如一次性注射器、缝合用的丝线和某些药品。
  常用60Co释放的γ射线或者加速器产生的电子射线起到灭菌作用
二、手术人员和病人手术区域的准备

（一）手术人员术前准备

（1）一般准备

• 换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩
  
• 帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔
  
• 剪短指甲，指甲不能有污垢
  
• 手臂有破损或有化脓性感染时，不能参加手术
  

（2）手和手臂消毒

[1]. 为何要消毒的原因：

人体皮肤表面有很多细菌
种类部位具体菌属常居菌落皮肤皱褶和毛孔等深部凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌暂居菌松散附着于皮肤表面来自环境中   记忆：
1. 不动杆菌，都不能动，肯定是常居；2. 棒状杆菌类，像棒子一样戳着，不好赶；3.凝固酶阴性葡萄球菌，阴暗地躲藏在某个角落；4.丙酸菌属，乳酸杆菌的亲戚，常伴左右
  [2].手和手臂消毒的方法：

• 清洁：用肥皂液或者洗手液，六步洗手法清洁手臂
  
  
                                 
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• 消毒：有刷洗法、冲洗法和免冲洗法。最常用的是刷洗法，按一定顺序刷洗手臂3分钟。
         目前常用的手消毒剂有乙醇、异丙醇、氯已定和碘伏。
  
• 曾经最传统的整套流程：肥皂刷洗法+乙醇浸泡，现在已经很少使用。
  

（3）穿无菌手术衣和戴手套

• 原因：手臂消毒后，能清除所有暂居菌和少部分常居细菌。但深藏的常居菌可能逐渐移到皮肤表面。所以在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣，以防止这些细菌污染
  

（二）病人手术区的淮备

（1）原因：

病人皮肤表面也存在暂居菌和常居菌，若进入切口，则会导致感染
（2）目的：

清除手术切口处及其周围皮肤的暂居菌，并抑制常居菌的移动（难以根除，只能抑制）。最大限度减少手术部位相关感染。
（3）措施：

• 术前去除手术区域的毛发（可能影响显露和操作，显露就是指逐层切开表面，直到手术需要进行的部位）
  
• 术前一日，健康状况允许的病人应沐浴
  
• 除局部麻醉外，手术前皮肤消毒应在麻醉后进行
  
• 传统的皮肤消毒法是2.5%〜3%碘酊涂擦手术区，待其干燥后以70%乙醇涂擦两遍，脱去碘酊。
         为何要脱碘：碘酊是以乙醇(酒精)为溶媒，俗称碘酒。其消毒作用的原理仍是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。但是，因为其强大的氧化能力，也可能造成皮肤组织的烧伤。所以要用酒精脱碘。用碘酊消毒完以后，会有残留在皮肤上的碘，并且碘不溶于水，所以要先用酒精溶解脱掉，再用清水清洗。
      补充：碘伏是以水为溶媒(当然碘是不溶于水的，是要经过特殊工艺制成)，由于碘伏是以水为溶媒制成，因此对皮肤、粘膜、伤口没有刺激性，这是它比碘酊优秀的地方。
  
• 涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门
  区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再
  返擦清洁处。
         原则就先擦干净的部位（如手术区中心），再擦脏的部位（手术区外周、肛门区、感染部位），以免把“脏”的部位的病原体带到干净区域。
  
• 手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如切口有延长的可能，
  应相应扩大皮肤消毒范围。
  
• 手术区消毒后，需铺设无菌布单。
  

除了手术切口那一小块看得到，露在外面以外，其他地方都用无菌的布单盖起来，尽量减少手术中的污染，同时，还可以把手术器械，纱布什么的，放在那些无菌的布单上，操作空间就大了。 

• 铺巾原则：先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧（相对最干净），并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，不能由外向内移动。
  
• 对于部分大手术，完成铺单后，可在手术切口区的皮肤上再粘贴一层无菌塑料薄膜，可进一步限制邻近皮肤内深层的常居菌在手术过程中移位，污染手术区域。
  
  
                                 
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（三)手术进行中的无菌原则

（1）手术中个人的无菌空间为肩部以下，腰部以上的身前区，双侧手臂。

                               
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   红框即为无菌区域，无菌的双手只能在这个范围内活动，手不能接触背部、腰部以下和
肩部以上部位
  （2）手术台及器械推车铺设无菌单后，台面范围也是无菌区

                               
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   同样，双手也不能接触手术台边缘以下的布单
  （3）如果手术过程中，双手不小心接触到有菌区域，则立即更换无菌手术衣、手套或重新消毒双手

（4）不能在手术人员的背后传递手术器械或物品。坠落到无菌巾或手术台以外的器械物品，按污染物处理。

（5）手术中如果手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如果前臂或肘部触碰到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如果无菌巾、布单等已被浸湿(血液等)，其无菌隔离作用已不再完整，应加盖干的无菌布单。

（6）手术开始前要清点器械、敷料。手术结束时，待核对器械、敷料数量无误后，才能关闭切口，以免遗留在体内。

（7）刚开始切开皮肤之前及结束缝合皮肤之前，需用70%乙醇再涂擦消毒皮肤一次

（8）切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖。例如腹部手术在进腹后将无菌巾与腹膜缝合，保护腹壁切口。现已有工业化生产的切口保护装置问世，开腹后将切口保护器置入腹腔，其无菌薄膜外翻后即可覆盖整个切口，对切口有良好的保护作用

避免切口边缘被腹腔脏器内的细菌所感染，导致术后切口不愈合

                               
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（9）切开空腔脏器之前，要先用纱布垫把该空腔脏器与周围组织隔离开，以防止或减少污染

空腔脏器，例如胃、小肠、大肠，细菌非常多，如果不隔离开，一切开空腔脏器，细菌一下子扩散到周围组织上，会使得细菌感染周围的组织
（10）在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部非无菌区

（11）参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少人员在手术间的走动

（12）手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台

（13）对于可疑被污染的物品，一概按污染物处理

三、手术室的管理

• 现代化的层流手术室不仅提供洁净的空气，而且能控制气流的流通方向，手术室内形成正压环境，使气流从洁净度高的手术区域流向洁净度低的区域，形成一个密闭的洁净环境。在门关闭时，室内的气压大于室外的气压，从而保证手术间内的洁净空气只向外排出，而室外的空气不会进入室内。开门使室内的正压降低，会有少量门外的空气进入室内，影响室内空气的洁净度。手术过程中尽量减少手术间的开门次数，严禁开门进行手术。
  
• 一天内同一手术间有多个手术，先做无菌手术后做污染手术。乙肝、梅毒、艾滋病等特殊传染病病人手术时应安排在无传染病的病人之后。
  
• 手术室的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。
  
• 连台手术之间（连续的两台手术之间），当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
  
• 每周要对手术间进行彻底清扫一次，包括地面、墙面、顶部、仪器设备表面等。
  
• 每月对参加手术者洗手后作手指细菌培养、手术室空气细菌培养，以及消毒物品的细菌培养。
         就是说，每台之间，每天，每周，每月都要打扫。
  
• 特殊感染的消毒
  气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者术后，手术室和所用的器械用40%甲醛+高锰酸钾熏蒸
  肝炎、铜绿假单胞菡感染、开放性结核病人：所用手术器械、引流液和引流瓶先在2000mg/L有效氯溶液中浸泡60分钟，然手术器械清洗、高压蒸汽灭菌，引流液和引流瓶倒入固定的某一个专门处理的下水道，统一处理。
  

来源：https://blog.csdn.net/hsdcc217/article/details/79048653
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