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病例
60多岁女性,劳力性呼吸困难2个月,休息时心悸4天。患者有转移性膀胱癌病史并行姑息性化疗,10年前患肺结核并抗结核治疗6个月。就诊时患者心率84次/分,血压112/76mmHg。颈静脉压显著下降。经胸超声心动图显示,双心房扩大、双心室收缩功能正常、Ⅲ级舒张功能障碍和明显血流动力学改变,提示缩窄性心包炎。心电图表现为典型的房扑并伴有温氏房室传导阻滞(图1)。排除心房血栓后,患者接受同步电复律。心脏复律后的心电图结果如图2所示。
图1 就诊时心电图
图2 复律后心电图
患者就诊时和心脏复律后的心电图有什么特殊表现?患者的诊断是什么?
解析
12导联心电图表现(图1)为不规则窄QRS波心动过速,心室率78次/分,心房率210次/分。下肢导联的倒置P波形态特征提示典型的心房扑动,通常是三尖瓣环周围逆时针激活的结果。复律后心电图(图2)显示P波持续时间为160ms。在Ⅲ和aVF导联中,P波有切迹且负向,在Ⅱ导联中位于等电位线。这些结果符合心房内传导阻滞(IAB)诊断。
正常情况下,房间传导最优先通过Bachmann束传导。高度IAB常继发于Bachmann束传导阻滞,导致激动通过冠状窦附近肌束传导至左心房,导致下壁导联P波终末呈负向。该患者的P波形态特征为,Ⅱ导联位于等电位线,Ⅲ、aVF导联负向,Ⅰ导、aVL导联正向。
讨论
IAB分为3种类型:一度或部分IAB(P波持续时间超过120ms),二度或间歇性IAB(在短时间内出现和消失),三度或高度IAB(P波续时间超过120ms伴下壁导联双向P波)。高度IAB常与室上性心律失常相关,如心房颤动和心房扑动,称为Bayés综合征。另外,IAB也与认知障碍、痴呆和卒中有关。IAB的病理学基础为心房纤维化。
本病例患者患有缩窄性心包炎,即心包炎症和纤维化延伸至心房壁并导致IAB。此外,高龄可能是患者发生IAB的原因之一。观察72小时后,患者出院。经过6个月的定期随访,患者未出现任何心律失常复发。
结语
➤IAB是左右心房传导延迟的结果,通常是由于Bachmann束传导阻滞所致。
➤IAB的患病率随年龄增长而增加。
➤心房纤维化与IAB的发生有关。
➤心电图存在IAB表现,同时出现心房颤动和其他室上性心律失常,称为Bayés综合征。
医脉通编译自:
Velayutham R, Parale C, Balaguru S. Unusual Electrocardiogram Findings After Cardioversion. JAMA Intern Med. 2023;183(1):76–77. doi:10.1001/jamainternmed.2022.5053
来源:https://www.163.com/dy/article/HSJG61QJ053438SI.html
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