麻醉和手术体位 - 呼吸系统的影响

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为病人的手术体位定位是一个团体努力的成果，需要专业知识、团队合作、时间和沟通，以防止伤对患者的害。患者手术体位的目标是，建立最佳的手术通道，同时最小化对患者的潜在风险。每一个手术体位都有一定程度的风险，进入麻醉状态就会放大，使病人无法根据需要做出必要的改变。为了防止病人受伤，麻醉医护团队、手术医护团队成员，必须了解与各种手术位置相关的可能危险。





手术部位的生理学影响Physiologic Effects of Surgical Positions


麻醉提供者（Anesthesia providers ）应密切参与、协调和指导患者的手术体位定位，并持续监测和评估患者
（1）心血管系统、（2021.07.14）
（2）呼吸系统、（2021.07.20）
（3）神经系统
（4）其他脆弱部位，如皮肤、眼睛、乳房和生殖器。
这些生理状态变化的影响因素：
（1）手术位置、
（2）时间长度、
（3）使用的衬垫和定位装置、
（4）给出的麻醉类型和手术过程


呼吸系统Respiratory System


清醒患者的自发呼吸（spontaneous respiration）过程中：横膈肌和肋间肌肉的收缩，导致胸腔在前后两侧的扩张。隔膜的向下位移产生胸内负压力，并允许气体向内流动时肺扩张。肺弹性和胸壁依从性会影响在一定体积变化下扩大肺泡所需的压力。重力因素影响了肺内通风和灌注的分布，以及胸腔的形状和横膈膜和腹部内容物的运动。

https://www.google.com.hk




体位的变化可能会显著改变依从性、肺体积、通气和肺血流的分布。定位装置（ Positioning devices）可能会对腹壁和腹部内容物、胸壁或隔膜的运动造成机械干扰。因此，麻醉所引起的通气抑制可能会因大多数手术部位而恶化。

患有改变呼吸功能的疾病的人可能更容易受到手术体位影响通气。有效的呼吸气体交换取决于整个肺部的通气和灌注的平衡。重力对气体和血流的影响，被认为会导致不同肺段的通气和灌注的差异。


1、在清醒和麻醉患者中，引力理论上可以产生一个梯度，有利于肺依赖部分的灌注和非依赖区域的通气。然而，新的成像技术已经确定，肺部血流的同心模式，中心区域接受的血流比例比外围更大。这种梯度的机制尚未确定，但肺血管的直径和分支模式以及血液必须到达地点的距离是可能的因素。非重力因素，如心力输出量、胸膜压力、肺体积也被认为是区域肺灌注的一个因素。

https://www.drawittoknowit.com/course/physiology/

https://doctorlib.info/physiology/physiology/22.html


2、体位的变化可能会导致通气和灌注的再分配。这些变化在坐姿位置较少，在俯卧位和侧卧位更为明显。在俯卧位（prone position），通气灌注（V/Q）比率的变化被认为是氧合改善的原因。部的肺体积比前部更大，前纵隔结构占据了显著的空间；因此，肺后节段通风更好。由于后肺组织前结构的压力的减轻，俯卧位的V/Q匹配比仰卧位更好。


3、侧卧位（lateral decubitus position）依赖肺的通气和灌注比清醒、自发呼吸患者的非依赖肺要大。侧位V/Q不匹配可能影响氧合，尤其是需要单肺通气的程序。不通风肺的缺氧肺血管收缩进一步将血液流动重新分配到依赖肺以改善氧合。

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3-1、肺的容量（Lung capacities ）随着大多数位置的变化而下降。在仰卧位，由于腹部脏器压力导致膈膜头侧偏移，与坐位相比，功能残余活位(FRC)和肺总活位显著下降。一些调查人员发现，当腹部自由垂时，FRC会增加。理论认为，通气和灌注，而不是肺体积或容量的变化，会导致俯卧位置氧合的改善。

3-2、侧卧位（ lateral position）的清醒患者中，在自发呼吸时通气有利于依赖性肺（dependent lung）。随着麻醉、正压通气和瘫痪的增加，上肺变得更容易通气。腹部脏器对放松的横膈肌的位移和纵隔的向下重力会导致下肺的依从性下降。

https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/preparation/lateral-position


4、截石位（ lithotomy position）：对健康、有意识的呼吸系统的依从性影响很大。
注意 - 大腿在夸张的取石术位置的极端屈曲压迫腹部，转移腹部内脏头头部，限制膈肌的运动。结果，顺应性减少，气道压力增加。这种效应可能会在肥胖的个体中被放大。

5、坐姿（ sitting position）：比其他位置更有利于通气，对肺体积的影响较小。躯干越升高，对肺力学的影响就越小。强制重要容量和FRC在固定位置的正常参数范围内。腹部内容物在尾部和前面移动，对膈膜运动的干扰较小，允许依赖肺区域的扩张。
与仰卧位相比，在腹肌用于呼吸，在坐姿上，胸腔更有利于通风。然而，当改变坐姿以减少心血管影响时，坐姿的呼吸益处可能会减弱。
注意 - 臀部下肢的弯曲和腿的抬高会导致腹部内容物移动头部，限制膈膜偏移，减少FRC和关闭体积。


6、垂头仰卧位（Trendelenburg position）：加剧不同位置的有害通风通气影响。膈膜头部移位，其偏移受到腹部位移的限制，随着特伦德伦堡位置程度的增加，FRC逐渐减少。纵隔向头部移动可能导致气管内管的尖端迁移到右主支气管。这种并发症也可能发生在建立气腹的时候，其中隔膜被压气向头头部方向移动。

附注彩蛋：姿势对于气道的示意图

麻醉护士在协助麻醉医师进行诱导插管、急救插管时，知晓相关的生理解剖关系，以利于协助麻醉医师！
We are the team！

Successful intubation position.

https://doctoryg.blogspot.com/2016/12/successful-intubation-position.html

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https://www.maskinduction.com/positioning-infants-and-children-for-airway-management.html



参考来源：

1、NURSE ANESTHESIA • CHAPTER 23 • Positioning forAnesthesia and Surgery • P 381-2
2、https://www.google.com.hk/search

来源：https://www.toutiao.com/article/6997174********3647
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