高子芬教授：难治复发淋巴瘤的病理诊断问题

一朵奇葩阳

儿童血液肿瘤主要包括白血病与淋巴瘤，目前白血病的诊断主要依据MICM进行精准的诊断和分型，且已很成熟。而多年来对淋巴瘤的病理诊断都是以传统的细胞、组织学形态及蛋白水平的表达为主，很少部分结合克隆性分析、FISH检测分子水平重排等手段来协助进行。然而这些还是远远不够的，淋巴瘤的诊断目前还存在较大的难度。

• 病理角度的统计：来自全国各地的会诊病例832例患者中，误诊病例高达501例，包括良恶性诊断错误、系别诊断错误（B系、T系）等等。
  
• 患者角度的调研：北京病痛挑战公益基金会收集了三级甲等医院5000名病友和家属的调查研究，发现有过误诊经历的患者高达43%。
  
• 国际上文献的报道：2017年，法国研究者发表在JCO上的文章研究了31910例淋巴瘤的诊断情况，也表明误诊率为19.4%，其中严重影响治疗的比率高达17.7%。
  

综合以上说明淋巴瘤的诊断确实较为困难，多年的经验总结淋巴瘤诊断较难的原因以及需要做的改进措施如下：

接下来对以上分别进行介绍。



首先，基于常规形态学HE染色和免疫组化出现的问题。在日常工作中经常会发现由于应用常规的HE染色与免疫组化技术出现问题而导致诊断不精准（如图1）。


因此包括组织前处理、HE染色及免疫组化染色等过程都需要标准化，避免组织处理不好或染色不良影响形态学观察。对于免疫组化来说，一方面需要建立标准化的操作流程，要有（内部或外设）阳性对照和阴性对照；另一方面要加强病理医生的阅片培训，阳性信号的判读需要精准定位。

图1
第二，对更新的淋巴瘤类型认识不足，诊断不到位。


比如，2016年WHO修订版引入了新的淋巴瘤类型，将之前Burkitt-like及介于Burkitt与弥漫大B细胞淋巴瘤的分型重新定义为高级别B细胞淋巴瘤（非特指型），高级别B细胞淋巴瘤（伴MYC和BCL2和/或BCL6重排）。


图2总结了这两种淋巴瘤基本的形态组织学特点。总体来说，高级别B细胞淋巴瘤（非特指型）的形态学表现类似于Burkitt淋巴瘤，但是BCL-2阳性。而高级别B细胞淋巴瘤（伴MYC和BCL2和/或BCL6重排）的形态学谱系较广，组织学形态类型与高级别B细胞淋巴瘤（非特指型）类似。

图2


除了基本的组织形态学特点，高级别B细胞淋巴瘤（伴MYC和BCL2和/或BCL6重排）还有一些特定的遗传学特点，包括IGH单克隆重排、核型复杂（>3个异常）、MYC易位同时伴有BCL2和/或BCL6重排等等。


整体来说，诊断淋巴瘤的类型必须是从形态（HE染色）到蛋白（免疫组化染色）、结合年龄以及分子特点层层递进。而不能通过分子水平反过来诊断，比如不能通过IGH单克隆重排就判断为B细胞淋巴瘤，因为也有良性的病变存在单克隆重排；不能通过MYC异常判定一定是Burkitt淋巴瘤，因为还有其他类型的淋巴瘤伴随MYC异常。
第三，检测技术的合理应用，提高对新的疾病类型/特点的认识。


随着包括常规免疫组化、FISH、PCR、流式、以及NGS等检测技术在淋巴瘤诊断中的应用，各种平台检测结果的合理整合也是一大挑战。如临床上会发现形态学（HE）相近，免疫表型（免疫组化）不同的病例；免疫组织学表型（免疫组化）与细胞免疫学（流式）有差异的病例；免疫学表型与克隆性重排结果不同的病例；以及NGS等检测到佐证分子水平改变的病例。如何对这些各个平台的检测结果进行精准诊断与分析是关键问题。下面通过一个案例来介绍一下这种情况的解决处理方案。



病例：男，8岁，2021年1月发热发病，贫血、颈部淋巴结肿大、肝脾大；外院骨髓分型为13.5%的异常B淋巴细胞，综合诊断为Burkitt淋巴瘤，多部位转移；按照儿童淋巴瘤成熟B细胞的治疗方案，评估疾病进展。后至我院就诊。


2021年5月份，患者进行了淋巴结活检，镜下可见该样本形态学上细胞比较单一、中等大小，进一步通过CD3（-）排除了T细胞淋巴瘤的可能，B细胞的标记CD20(-)、PAX5（+）比较支持B淋巴母细胞淋巴瘤，进一步通过幼稚细胞的标记TDT（+>10%）、CD10(+)考虑存在幼稚分化。病理科在结合患者年龄，以及免疫组化进一步诊断为B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病；然而该样本的流式检测显示为CD20阳性、不表达TDT，考虑为成熟B细胞肿瘤。病理结果（B淋母）与流式结果（成熟B）有差异。（图3）

图3


2021年7月，该患者再次进行了淋巴结活检，形态学上细胞仍然为比较单一的中等大小，CD3(-)，CD20由阴性转变为阳性、PAX5（+）支持成熟B细胞淋巴瘤，进一步幼稚细胞的标记TDT仍然阳性，支持有幼稚细胞分化；再次活检样本的流式结果仍然为成熟B细胞肿瘤；同时进一步分析样本的NGS结果：P53异常提示预后不好、ID3异常经常出现在偏成熟的淋巴瘤中、KMT2D（MLL）异常表明细胞的免疫表型可能出现漂移。结合流式及NGS的结果，最终整合报告为：伴有幼稚表型的成熟B细胞淋巴瘤。（图4）

图4


此病例很好的向我们展示了整合诊断的重要性。如果单纯的依赖常规病理的形态与免疫组化结果可能会导致诊断的不准确，而多方诊断的整合能够给出最接近患者疾病状态的诊断，保障了临床治疗及管理。
结语：


多种实验室技术的应用极大地促进了淋巴瘤诊断的及时性与精准性，但是目前淋巴瘤的诊断依然存在一定的问题，一方面需要进一步加强诊断检测的规范化，另一方面还需要我们各个学科共同学习、加强交流合作、适应学科交叉发展，共同参与诊疗过程的规范化管理。


整合诊断任重道远，势在必行！



专家介绍：高子芬














高博医学诊断中心病理学科带头人 整合诊断专家组专家北京大学医学部病理学二级教授、博士生导师、主任医师享受国务院特殊津贴从事病理教学、医疗和科研工作40余年





来源：https://www.toutiao.com/article/70649199********398
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