筛查炎症性肠病异型增生和癌变：高清白光内镜 vs 染色内镜

残酷的温柔

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既往的观点与实践：


目前的证据显示，克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）患者结直肠癌（CRC）的风险增加。患病> 20年的患者，结直肠癌变累积风险约为5％。


结肠镜检查，是目前发现结直肠异型增生和早期CRC的有效方法。


既往的实践来看，出现异型增生可以考虑结肠切除手术以预防恶性肿瘤。但随着影像技术的进步，发现大多数炎症性肠病（IBD）的结肠异型增生是离散性的，可以通过内镜切除处理，从而避免全结肠切除。


需要强调的是，某些异型增生是平坦的，很难在内镜下被发现。所以之前的临床指南建议通过结肠多点随机活检，增加发现异型增生的可能性。但实际上随机多点活检的异型增生发现率非常低。


有确凿的证据表明，使用化学染料（靛蓝胭脂红或亚甲蓝）进行的染色内镜或虚拟色谱内镜检查，可以提高异型增生的检出率。但这些新型肠镜技术还存在一些局限性，例如肠道准备、黏膜炎症程度、严重性和内镜医师的经验。


最近一项荟萃分析研究纳入了色素内镜的随机临床试验，结果显示与普通白光内镜相比，色素内镜能识别出更多的异型增生患者。


但与高清白光内镜相比，色素内镜没有显示出明显的优越性。


在美国Mayo医学中心，2016年所有内镜设备都更换成了高清结肠镜（Evis Exera III，190系列，奥林巴斯）。而且保持着对IBD患者进行定期的内镜随访。


在内镜监测中除了内镜下靶向活检之外，也对IBD患者进行随机活检监测结肠异型增生。


存在的问题：


对于病史较长的IBD患者，结直肠异型增生的监测至关重要。高清白光内镜和染色内镜都是新型的内镜技术，在监测异型增生和癌前病变方面具有优势。


目前尚不清楚，上述两种内镜技术更适合IBD患者，异型增生检出效率更高。


这项研究有什么新发现？


这是一项为期一年的回顾性观察队列研究，纳入美国Mayo医学中心2016年10月1日至2017年9月30日期间接受结肠镜检查的IBD患者，评估所有结肠镜监测结果。


此外，评估了多种因素和异型增生之间的相关性。


2016年10月1日至2017年9月30日期间，共进行了808例IBD结肠镜检查，其中有150例（18.6％）是色素内镜检查。


在接受内镜监测的患者中，64.9％患病时间＞10年。37%患者的内镜检查由IBD专科内镜医生完成。


30.3％的患者(245例)通过内镜检查发现了异型增生。其中色素内镜102例（68.0％），高清白光内镜143例（22.0％）。


进一步分析发现，色素内镜检查的患者中33.0％（50例）发现息肉样异型增生，显著高于高清白光内镜为12.0％（79例）（P <0.01）


多因素分析显示，以下因素和疾病特征更有可能发现息肉样异型增生：
· 诊断时年龄较大（OR= 1.3; 95％ CI: 1.07-1.60）
· IBD专科内镜医师（OR=1.6; 95％ CI: 1.01-2.67）
· 先前随机活检发现过异型增生（OR=4.2; 95％ CI: 1.93-9.17）


同时患原发性硬化性胆管炎，与随机活检异型增生显著相关（OR=2.3; 95％ CI: 1.02-5.07）。


通过校正上述影响异型增生检出率的相关因素后，发现色素内镜和高清白光内镜在IBD患者异型增生检出率方面能力相当。

因此，这项研究在校正了多种已知的风险因素后，发现色素内镜和高清白光内镜对于IBD患者结肠异型增生的诊断率相似。


启示和影响：


这项回顾性研究表明，与高清白光内镜相比，色素内镜检查可以发现更多的结直肠异型增生。


但当考虑到异型增生相关的风险因素的影响时，这两种方法在检测异型增生的能力方面没有显著差异。


近期发表的多项系统评价和荟萃分析表明，在非随机对照试验中，色素内镜比高清白光内镜检测异型增生的能力更强。但这一结论未得到随机对照试验的证实。


这项研究增加了这方面的研究证据，通过大型队列研究证实色素内镜和高清白光内镜在异型增生检出率方面没有显著差异。


在这项研究中，色素内镜对息肉样异型增生的总检出率为33%，而高清白光内镜为12％。造成这种差异的主要原因是，先前发现过异型增生的患者更多选择了色素内镜检查。


这是第一项IBD研究，重点分析内镜医师对异型增生检测率的影响。


既往的研究已提示，先前发现过异型增生的患者检出新的异型增生的风险显著增加，无论既往是息肉样还是其它类型的异型增生，都会增加上述风险。


但另一方面，内镜和组织学炎症程度较高的患者，息肉样异常增生的检出率较低。这符合临床的观察，炎症活动期粘膜外观变形会导致内镜下病变检出的难度增加。


无论是色素内镜还是高清白光内镜，通过随机活检发现新的不典型增生的比例都不低。这一事实表明，即使使用先进的内镜检测技术，某些类型的异型增生的确是内镜下难以发现的。


所以，即使已经具备了先进内镜设备（如高清内镜，染色内镜），可能也不应该完全放弃随机活检。尤其是那些内镜下炎症活动相对严重的患者。


综上所述，这项为期1年的回顾性队列研究中分析了808例IBD患者的结肠镜检查结果。发现色素内镜对异型增生的检出率明显高于高清白光内镜。


但同时也发现接受色素内镜检查的患者，异型增生的风险因素也更高。因此在校正了混淆因素之后发现，两种内镜检查方式的异型增生检出能力没有显著差异。


尤其在先前有异型增生的患者中，高清内镜或色素内镜检查可增加息肉样异型增生的检出率，检出效率高于普通内径下随机活检。提示这类患者可能是最适合先进内镜检查的患者人群。


未来需要进一步的研究，来评估这类患者的长期临床结果。


参考文献：Inflamm Bowel Dis. 2021 Apr 15;27(5):594-602


来源：https://www.toutiao.com/article/6969893864354087431
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