这些心电图提示高危胸痛！专家解读来袭 | GW-ICC 2022

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内附实战病例！边学边记
急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。心电图是确定高危性胸痛、急性心肌梗死（AMI）的主要的诊断技术，也是判断、监督早期快速识别急性冠脉综合征（ACS）临床进展、病情预后和指导抢救、治疗的重要手段。心电图作为一线诊断工具，能够使其及时、快速进入到高危性胸痛诊疗行为中，对挽救生命非常重要。
在第33届长城心脏病学大会上，来自航天中心医院的赵运涛教授结合了多个病例，对高危胸痛的心电图特点进行了详细解读，其中包括左主干急性次全闭塞、左主干急性完全闭塞、暴发性心肌炎、肺栓塞。
左主干急性次全闭塞，无侧支循环
2017年欧洲心脏病学会（ESC）公布了ST段抬高型心肌梗死的指南[1]指出，如果是左主干次全闭塞引起的缺血或是多支病变引起的缺血，心电图可有明显的“8+2”特征：
①8个导联ST段压低，通常≥1mm；这些导联主要分布在下壁II、III、aVF、侧壁I、aVL及前壁V3~6、胸前导联尤以V4~6导联压低明显。
②2个导联的ST段高；aVR导联和/或V1导联ST段抬高≥1mm， 且aVR的ST段抬高大于V1导联。
那么左主干次全闭塞为何会引起8个导联 ST段 压低，2个导联ST段抬高的心电图改变呢？ 左主干次全 闭塞 导致整个左心室心内膜下心肌缺血，ST段损伤向量由心外膜指向心内膜，ST段综合损伤向量几乎与心脏的长轴一致，因此在aVR导联的投影最大 （图1）。

图1：左主干次全闭塞8+2心电图表现的原理
案例
35岁女性因压榨样胸痛来到急诊，胸痛持续15分钟。吸烟，没有任何其他心血管疾病的危险因素。体检时血压为145/80mmHg，脉搏率为96次/min，最初的CK-MB为49μg/L（正常范围，0~3μg/L）；肌钙蛋白明显升高，为3.87ng/mL（正常范围，0~0.05ng/mL)。心电图为经典的8+2表现（图2）。冠脉造影显示左主干次全闭塞。支架植入后明显得到了改善。

图2：35岁女性胸痛8+2心电图

图3：冠脉造影左主干次全闭塞

图4：支架植入后心电图，情况转好
左主干急性完全闭塞，无侧支循环
左主干急性完全闭塞会导致整个左室透壁的心肌缺血。左主干完全闭塞时，前降支及回旋支的对应导联均可出现ST段抬高，包括侧壁导联I、aVL、V5、V6及前壁导联V2~V4。有时抬高的导联范围会略有偏差。前降支及回旋支供血范围对应的导联均表现为ST段抬高，右冠状动脉对应导联出现镜像性改变，表现为ST段压低，主要在II、III及aVF导联。（图5）。

图5：左主干急性完全闭塞原理图
案例1
57岁男性，胸痛50min入院，入院时心源性休克。心电图显示，III导联ST段压低最深，比其它导联抬高或压低程度都要高，是一个非常重要的特征（图6）。冠脉造影显示，左主干中段完全闭塞。

图6：57岁男性心电图III导联ST段压低最深

图7：冠脉造影示左主干完全闭塞
案例2
65岁男性，胸痛30分钟入院，血压60/40 mmHg。心电图显示，III导联ST段压低最深（图8），I导联QRS波向上，III导联QRS向下，提示右束支阻滞合并左前分支阻滞。冠脉造影显示，左主干末段完全闭塞。

图8：心电图III导联ST段压低最深

图9：冠脉造影示，左主干末段完全闭塞
主动脉夹层的各种心电图改变
由主动脉夹层的分型可知：B型主动脉夹层不会直接累及冠状动脉，因此往往表现为大致正常的心电图。A型主动脉夹层可以累及冠状动脉（右冠较常见），根据其对冠脉供血的影响程度，心电图可出现心肌缺血、损伤甚至梗死的相应表现，即T波倒置、ST段高或压低、病理性Q波等。
因此，如果在临床上碰到右室心梗，胸痛明显，或D-二聚体升高，需要警惕是否是夹层受累到右冠近端的情况。
案例[2]
77岁，女患者，呼吸困难及左上肢麻木3天，心电图II、III、avF导联ST段抬高（图10）。血压88/55 mmHg。D-二聚体为5000 ng/ml。主动脉造影证实为主动脉夹层（图11）。

图10：心电图II、III、avF导联ST段抬高

图11：主动脉CTA示升主动脉和降主动脉内膜撕裂，左主干从真腔发出，血肿造成右冠缺血
赵教授对在什么情况下需要注意是由夹层引起的冠脉的问题进行了小总结：首先是患者主诉，要注意出现夹层情况时，胸痛的发生是“突然”的；其次是患者的D-二聚体含量，一般不会超过1500 ng/ml。如果D-二聚体明显升高，需要警惕夹层的发生，不是简单的冠脉病变。
暴发性心肌炎
案例
22岁男性，因心悸、胸闷、胸痛、气促就诊，起病前3天出现心悸和上呼吸道感染症状。既往体健，否认家族疾病史。心肺复苏后心电图示窦性心动过速（105次/分），肢体导联和胸导联普遍QRS低电压；II、III，aVF和V1-V6导联ST段高；aVR和aVL导联ST段压低。

图12：心肺复苏后心电图

图13：造影未见明显异常
第2天患者的射血分数下降到19%，由于血流动力学不稳定，立即给予主动脉内球囊反博并启动体外膜肺氧合以维持左心功能。第3天，肌钙蛋白达到最大值（80ug/L)。随后患者被诊断为暴发性心肌炎。第7天心电图显示完全房室传导阻滞：因此植入了临时起搏器。尽管给予患者最大程度的支持性治疗，但在入院第9天患者仍死亡。
该案例提醒我们，QRS波电压也是至关重要的。因为暴发性心肌炎引起心肌水肿，会引起QRS波低电压。因此需要结合ST段抬高与QRS波低电压的表现，及时做出正确诊断。
肺栓塞
案例1
63岁男性，因心脏骤停入院，既往高血压冠心病史，3年前降支植入支架病史。血压：70/40mmHg。心电图显示，V1~V3有Brugada波表现（图14）。造影显示，左右肺动脉主干分支有血栓（图15）。

图14：心电图结果

图15：造影示左右肺动脉栓塞
案例2
58岁男性，左上肢骨折入院，入院后6天下电梯到1楼后突然晕倒。心电图显示，存在Brugada波。III导联不但没有抬高，还有些压低（图16）。造影显示肺动脉栓塞（图17）。溶栓之后心电图恢复（图18），房颤消失。

图16：心电图结果

图17：造影示肺栓塞

图18：溶栓后心电图恢复
赵教授同样对肺栓塞的心电图表现也做了一个总结：肺栓塞主要影响右室，V1~V3以及III导联十分重要，能反应右室的情况。其次，如果有ST段抬高的表现，基本上是在院内发生的，尤其是在骨科等，恰恰是最容易引起误诊的，不能被ST段抬高而误导。

图19：肺栓塞与Brugada波的关系
总结：
引起胸痛的原因多种多样，心电图可以提供重要的诊断和鉴别诊断的线索。 患者出现高危胸痛时，心电图尤为重要。 这需要临床医师具有一定的心电图解读功底，并且结合临床表现和患者病史，得出正确的诊断，采取及时有效的治疗措施。
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参考文献：
[1]2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
[2]BMJ Case Rep 2016,doi:10.1136/bcr-2016-217543
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：赵运涛 刘书绮
本文审核：赵运涛教授 航天中心医院
责任编辑：彭建萍
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来源：https://www.163.com/dy/article/HKSCUAQJ0514ADUL.html
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