内镜下血肿清除围术期如何管理血压？这些关键需注意

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内镜下血肿清除结合规范合理的血压管理可改善ICH患者预后。
脑出血（ICH）是常见的卒中综合征，ICH患者预后通常较差，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理[1]，这给社会和家庭都带来了沉重负担。内镜血肿清除术是治疗ICH的常见方法，较传统开颅手术来说，能够有效降低患者病死率、改善患者预后。但面对不同的患者，内镜血肿清除术仍旧有诸多需要注意的关键。
近日，在“急重三人行：重在有术”第三期活动中，哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授、哈尔滨医科大学附属第一医院梁洪生教授、中国医科大学附属第一医院李志清教授坐而论道，探讨了ICH后内镜血肿清除术的关键，本期为您整理了相关精粹内容，一起来看看吧。
从病例看破内镜下血肿清除的
关键策略
梁洪生教授首先指出，在ICH的手术治疗中，内镜血肿清除术相较于其他术式最大的优势在于其结合了微创和直视。微创手术不仅能够减少患者术中的脑组织损伤、解除血肿的机械性压迫，还能加速血肿清除、减少手术的副作用，改善患者预后。为全面了解内镜血肿清除术在不同ICH患者中的实施情况，梁洪生教授通过6个病例分享了他在临床中治疗ICH的体会。
■第1个病例为54岁男性，因“突发右侧肢体活动不灵4小时”入院，患者既往有脑梗死病史3个月。查体发现该患者血压为156/90mmHg，出现了不完全性运动性失语。头部电子计算机断层扫描（CT）发现左侧基底节区可见团块状高密度影，左侧脑室受压。出血量约为26mL。

图1 CT发现左侧血肿
结合相关检查该患者被诊断为“左侧基底节区ICH、多发腔隙性脑梗死”，进一步完善头部CT血管造影（CTA）确认患者未合并严重的脑血管疾病后，给患者行神经内镜下脑血肿清除术。术后患者血肿清除完全，对其进行早期康复治疗后患者出院时右上肢和右下肢肌力好转。

图2 术后即刻（左）和术后6日（右）的血肿清除情况
■第2个病例为53岁男性，因“左侧肢体活动不灵1天”入院，患者曾于3个月前行心脏冠脉支架术。查体其血压为180/100mmHg，格拉斯哥昏迷（GCS）评分为14分，双侧瞳孔等大、等圆，左侧巴彬斯基征（+），血肿量约30mL。考虑到该患者长期服用抗凝药物，遂对该患者进行内镜下微创血肿清除术，以减少出血风险。术后患者血肿清除完全，GCS评分为15分，康复效果较好。
■第3个病例患者为60岁男性，因“突发左侧肢体活动不灵渐加重4日”。该患者既往有高血压病史10年，4天前因脑梗死行溶栓治疗。查体发现该患者血压为167/104mmHg，伸舌左偏，左侧鼻唇沟变浅。左侧腹壁反射减弱，左侧巴彬斯基征（+）。入院CT发现右侧基底节高密度影，血肿量约为46.8mL。结合辅助检查该患者被诊断为“右侧基底节区ICH（溶栓后出血）、高血压病”。
给予患者止血、控制血压以及降颅压治疗，并拟行神经内镜下血肿清除术。入院后12小时复查发现患者血肿并未扩大，遂选择皮层经颞浅动脉进行切口设计，按颞肌纤维走形建立骨窗。术后患者血肿清除较为满意。
■第4个病例为51岁男性，因“突发意识不清6小时”入院。该患者既往有高血压病史5年，查体血压为244/147mmHg，意识昏迷，GCS评分为6分，右侧巴彬斯基征（+）。CT检查发现该患者优势半球功能区丘ICH，并且出血灶较分散。综合考虑后给予患者内镜下血肿清除，经三角区入路，术后血肿清除满意。
■第5个病例为58岁男性，因“突发左侧肢体活动不灵伴恶心呕吐4小时”，患者既往高血压病史10年，查体血压为180/105mmHg，意识清楚，语言略笨拙。左侧腹壁反射减弱，左侧巴彬斯基征（+）。头部CT血肿量约25mL。患者血肿形态较为规则，选择经额内镜血肿清除术治疗。术后血肿清除完全，患者功能恢复较为满意。
■第6个病例患者为74岁男性，因“突发左侧肢体无力7小时”入院。该患者既往有ICH史10年，高血压病史10年，查体血压为198/108mmHg，左侧腹壁反射减弱，左侧巴彬斯基征（+）。CT提示其右侧基底节区团块状高密度影，周围可见晕状低密度影，血肿量约为29.56mL。该患者术前被诊断为“右侧基底节区ICH、高血压病、多发腔隙性脑梗死”，考虑经额中回对其进行神经内镜下脑内血肿清除术，术后恢复良好。
ICH患者血压管理，快速平稳是关键
分享完病例后，梁洪生教授从个人经验出发指出，长轴、形态规则血肿以及血肿量在20-50mL的ICH比较适合采用内镜血肿清除治疗。虽然内镜血肿清除具有微创和直视优势，但同时其也存在止血困难。临床医生在实施内镜血肿清除手术时，不仅需要对患者血肿部位进行精准定位，更需要耐心操作，才能带来更好的手术效果。
另外梁洪生教授还指出血压管理在ICH患者治疗中至关重要。当平均动脉压（MAP）达到180mmHg时，脑血流自身调节功能会被破坏，随即出现脑血管扩张、脑部过度灌注。基于此，国内外指南推荐将静脉降压治疗作为ICH患者血压管理的优选方案，以达到快速平稳降压从而保护靶器官的目的，钙通道阻滞剂（CCB）就是临床较为常用的静脉降压药物。
在CCB中，根据2017年《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）高血压指南》[2]和2019年《日本高血压指南》[3]等指南推荐，尼卡地平可作为大多数高血压急症的优先之选。作为一种二氢吡啶CCB，尼卡地平仅扩张中小动脉，不易发生过度降压。另外尼卡地平锚定缺血区域高效恢复灌注、高度保护靶器官以及高可控性的独特“三位一体”构效优势，可以让其在实现降压的同时保证靶器官灌注。
李志清教授也赞同地认为血压控制是ICH患者围术期管理中至关重要的一部分，高血压是影响ICH患者预后的重要危险因素，但同时也提问道：“对于内镜血肿清除患者来说，其围术期的血压管理目标如何？”
对此，梁洪生教授回答到目前国内外指南普遍建议应将患者血压强化降低至130/80mmHg，但需要注意的是，在术中和术后需要保证患者脑血流高灌注，不宜将血压降至过低，有利于防止患者术后再出血的发生。
针对本次病例分享，史怀璋教授也谈到了一点感悟，指出目前内镜在神经外科手术中应用非常广泛，并且具有传统手术所不具备的优势，如微创和直视。随着内镜在ICH治疗中越来越多地应用，其优势和不足也逐渐显现出来。这也提示临床在对ICH患者进行治疗时要根据患者的具体情况个体化制定治疗方案，在适应证范围内选择最适合患者的手术方式，合理利用内镜等治疗武器，从而改善患者预后。
总结
总的来说，在ICH患者的治疗中，要综合评估患者情况合理使用内镜血肿清除术。在手术过程中术者要做到耐心和细心，同时结合规范的围术期血压管理，使用尼卡地平这类药物对患者进行降压治疗，有效平衡患者脑血流灌注，保护靶器官，从而帮助患者改善预后。
参考文献：

[1]宁书蔚,柳颖,赵春刚.GCS-Pupils评分在急性脑出血患者预后评估中的应用效果[J].中国医药指南,2022,20(26):85-88.
[2]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS,et al, 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-e248.
[3]Umemura S, Arima H, Arima S,et al.The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019). Hypertens Res. 2019 Sep;42(9):1235-1481.
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