心律失常——室颤患者的处置

孟想成真

概 述

心律失常是一种临床常见病，各种疾病多种因素均可引发心律失常，也能见于无明显器质性心脏病的单纯心电活动紊乱。

恶性的心律失常是引发心脏病猝死的主要原因，而心室纤颤(VF)和心房纤颤（ AF）是心律失常中最常见和最最严重的两种。这里重点阐述心室纤颤。
心脏的解剖结构

1、心脏的位置
心位于胸腔的中纵隔内， 外面包裹心包， 整体向左下方倾斜， 约2/3 位于身体正中线的左侧， 1/3 位于正中线的右侧。心的上方连有出入心的大血管；下端游离于心包内，并隔心包与膈相贴；两侧借纵隔胸膜与肺相邻；后方有左主支气管、食管、胸主动脉等结构；前方大部分被肺和胸膜覆盖， 只有一少部分与胸骨下份和左侧3~6 肋软骨相邻， 临床上为了不伤及肺和胸膜， 心内注射常在胸骨左缘第4 肋间进针，将药物注射到右心室内。


2、心脏的外形
心的外形似倒置的圆锥，略大于本人拳头，可分一尖、一底、两面、三缘和三沟：


心尖：朝向左前下方，由左心室构成，与左胸前壁贴近，在左侧第5 肋间隙、锁骨中线内侧1~2 ㎝处，可摸到心尖的搏动。


心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房构成，与出入心的大血管相连。


两面：心的下面又称膈面，较平坦，隔心包与膈相邻，由左、右心室构成。前面又称胸肋面， 与胸骨及肋软骨相邻， 大部分由右心房和右心室构成， 小部分由左心室构成。


三缘：右缘垂直，主要由右心房构成。左缘圆钝向左下倾斜，主要由左心耳和左心室构成。下缘近水平位，由右心室和心尖构成。


三沟：冠状沟是靠近心底处的一条近似完整的环行沟，呈冠状位，是心房与心室在心表面的分界标志。前室间沟为胸肋面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。后室间沟为膈面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界标志。
前、后室间沟在心尖右侧的汇合处稍凹陷， 称心尖切迹。后室间沟与冠状构的交汇处称房室交点。所有沟内均有血管走行并被脂肪组织覆盖。
心律失常的分类

包括心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。
1）心率过快：窦速、房速、房扑、交界性心动过速、心房扑动、室上速、室速等。
2）心率过慢：窦性停搏、窦缓、房室传导阻滞等。
3）心率过乱：房早、心房颤动、病态窦房结综合征、交界性早搏、室早、室颤等。
室颤的概念

心室颤动，简称室颤，是一种致命性的心律失常。表现为心室肌肉快而微弱地收缩，严重影响排血功能。其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，血压测不到，心脑等器官血液灌注停止，如果不救治，3～5分钟可致命。室颤是心源性猝死的常见心律失常，也是许多疾病临终前循环衰竭时的心律改变。
室速风暴是指24h内自发的VT/室颤≥2次,并需要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。
常见病因

1、各种心血管疾病：如冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心力衰竭、遗传性离子通道病、重症心肌炎等
2、电解质紊乱：各种电解质紊乱引起的心律失常，主要为低血钾和低血镁
3、药物过量：洋地黄、异丙基肾上腺素、肾上腺素
4、意外事件： 溺水、触电等

为何会发生室颤？

室颤发生机制

 室颤的触发机制包括室性期前收缩或非持续性室速。这些快速性心搏来源于心室肌、浦肯野系统和心梗或纤维化区域。室性期前收缩可能与早期后去极化、延迟后去极化或异常自动除极有关，形态可以是局灶或多灶。


１、浦肯野细胞的早期后去极化
  研究发现，浦肯野细胞的早期后去极化引起的触发活动与室性心律失常密切相关。浦肯野细胞与心室肌细胞存在动作电位时程 （ＡＰＤ）异质性。浦肯野细胞固有的膜阻抗较高的性质，即使很小的跨膜内向电流增加，亦可以促发早期后去极化。当局部心肌缺血、纤维化、遗传性离子通道病和应用某些抗心律失常药物 （例如心得安）时，这种基础状态下就存在的异质性可能被放大，心律失常阈值降低，继而促发室颤。


２、浦肯野 －心室肌交界处 （ＰＭＪ）折返激动
  ＰＭＪ的折返激动亦可触发室颤。研究表明，浦肯野 －心室肌传导和心室肌 －浦肯野传导的不对称性是折返产生的基础。束支下传的冲动通过乳头肌基底部的 ＰＭＪ传导至心室肌，这一过程中存在传导延迟；随后经心室肌逆传的冲动可再次抵达 ＰＭＪ区域，因其传导速度快于前者，局部可形成折返环，促发室颤。
心电图检查相关知识

医生第一步骤做的检查手段是，心电图（ECG），在患者的四肢和胸口放上很多导线然后联到心电图机上打印出一张“12导联心电图”。这个简单的检查，方便快捷，任何医生办公室都能够做。心电图可以大致判断心脏的电活动情况，对很多心脏疾病的诊断有帮助。


1、心电图导联分为：
胸导联、肢体导联、标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）


2、心电图导联的连接方式
①肢导联连接法：
右上肢-红线、左上肢-黄线、左下肢-绿线、右下肢-黑线


②胸导联连接法：
V1，胸骨右缘第4肋间。
V2，胸骨左缘第4肋间。
V3，V2与V4两点连线中点。
V4，左锁骨中线与第5肋间相交处。
V5，左腋前线同V4水平。
V6，左腋中线同V4水平。
（V1-V6接线按颜色顺序：红、黄、绿、棕、黑、紫）

③标准导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
以上是标准12导联


3、常规心电图机导联的意义

4、心电图各导联的参考意义

1）P波：
代表心房肌除极的电位变化。
形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。
时间：正常人P波时间一般小于0.12s。
振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。

2、PR间期：
指是从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。
心律在正常范围时，PR间期为0.12-0.20s.在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。

3、QRS波群：
代表心室肌除极的电位变化。
时间：正常成年人QRS时间小于0.12s，多数在0.06-0.10s。
波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS形，V1的R波一般不超过1.0mV.V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs、R型，且R波一般不超过2.5mV.正常人胸导联的R波自V1-V6逐渐增高，S波逐渐变下，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1.在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或 Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的 R波小于2.0mV。
6个肢体导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的值相加)一般不应都小于0.5mV，爱医培训/搜集整理6个胸导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的值相加)一般不应都小于0.8mV.否则称为低电压。

4、R峰时间(R peak time)：
过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R波，则应测量至R峰;如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。正常人R峰时间在V1、V2导联不超过0.04s，在V5、V6导联不超过0.05s。


5、Q波：
除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04s，Q波振幅小于同导联中R波的1/4.正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。
6、J点：
QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。
J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波(Ta波)重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。


7、ST段：
自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。
正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV;ST段上抬在V1-V2导联一般不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，在V4-V6导联及肢体导联不超过0.1mV。

8、T波：
代表心室快速复极时电位变化。

9、QT间期：
指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。
QT间期长短与心律的快慢密切相关，心律越快，QT间期越短，反之则越长。心律在60-100次/分时，QT间期的正常范围为0.32-0.44s。

10、u波：
在T波之后0.02-0.04s出现的振幅低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生机制目前尚未完全清楚。u波方向大体与T波相一致。u波在胸导联较易见到，以V3-V4导联较为明显。u波明显增高常见于血钾过低。


纵向每一小格代表0.1mV，横向每一小格代表0.04s。（因为心电图机的灵敏度和走纸速度分别是1mV/cm和25mm/s.)
临床表现

1、临床表现
室颤临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡，听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式等等。


无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电-机械分离，心排血量为零或接近为零。


2、心电图表现
心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。
（1）、心率：非常快，不规则而难于计数，大约在350~500次/分。
（2）、节律：不规则，波形振幅、形状多变。
（3）、QRS波群：QRS复合波宽大畸形、不规则，无ST段、P波及T波。

治疗措施

1、院外无目击者的室颤，无脉性室速患者处理：急救人员到达现场应立即进行初级心肺复苏（CPR），包括胸外按压、开通气道、救生通气、电复律。高质量的CPR是抢救成功的重要保障。院内有目击者的室颤和无脉室速患者的处理：若有除颤器，可立即进行电复律。


2、尽早电除颤：一旦取得除颤器，应立即以予最大能量（双相波200J，单相波除颤器360J）非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。


3、CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药，在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用；在CPR和除颤后，可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗。


4、肾上腺素：当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤/无脉室速仍持续时，可给予静脉应用肾上腺素，1mg/次，每3-5 min重复一次。


5、胺碘酮：当室颤/无脉室速对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续CPR下可考虑给予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀释后快速静注。使药物尽快到达中心循环。如果循环未恢复，不需要静脉维持胺碘酮滴注。静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速静注。


6、利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为1~1.5mg/kg 静注。如果室颤/无脉室速持续, 每隔5-10min后可再用0.5~0.75 mg/kg 静注，直到最大量为3 mg/kg。


7、硫酸镁：当心脏骤停为凶险尖端扭转型室性心动过速（TdP）时，可以给予硫酸镁，1~2克，加5%葡萄糖 10ml稀释静注。其他心律失常不推荐使用硫酸镁。


8、室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素及血容量不足。


9、室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。用法参见持续单形室速（（发作>30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止））。对反复发生的室颤/室速，胺碘酮需要的剂量可能较大。
关于胺碘酮的使用

1、血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔10～15min可重复静注150mg。完成第一次静注后即刻使用1 mg/min，维持6h；随后以0.5 mg/min 维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg。最高不超过2000 mg。


2、静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉胺碘酮应用时间一般为3~4天，病情稳定后可逐渐减量。但在减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可给予再负荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀释后10min静注，适当增加维持剂量。


3、静脉胺碘酮起效的时间因人而异。即使室速的发作没有控制，需要反复电复律，若无副作用，也应坚持使用，胺碘酮充分发挥的电生理效应需要数小时甚至数天的时间。


4、若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量200mg/次，每日三次。为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，就应事先取血查甲状腺功能、肝功能、摄胸片，以除外胺碘酮应用的禁忌症，并为长期口服的观察留下对比资料。


5、应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉加口服）和累积量（至统计时每日相加总量）。


6、胺碘酮输注可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激。最好使用中心静脉。使用小静脉易造成静脉炎。


7、注意监测静脉胺碘酮的副作用。静脉推注避免过快，减少低血压的发生。在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。


关于电复律的使用

1、 概述：
电复律术是用除颤器释放高能量电脉冲通过心肌，使心肌同时除极，终止异位心律，重建窦性心律的方法。


2、电复律术
2.1 适应证 适用于室颤/无脉室速的抢救治疗。


2.2操作步骤：
1.将患者处于仰卧体位，迅速擦干患者皮肤。
2. 将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。
3. 选择非同步方式
4.除颤能量，选择最大电量，即单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断（BTE）波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。
5.电极板位置安放；可选择前侧位;胸骨右侧第二肋间及心尖部（左腋中线第四肋间）（“STERNUM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间，“APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间）。也可选择后前位，电极板放置在心尖部（左腋中线第四肋间）及右肩胛区或左肩胛区。电极板与皮肤紧密接触。
6.充电，关闭氧气。
7.环顾病人四周，确定周围人员无直接或间接与患者接触；（操作者身体后退一小步，不能与患者接触）。
8.对电极板施加一定的压力（3-5公斤）；再次观察心电示波，确认有除颤指证。
9.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。
10. 除颤后，移开电极板。继续进行心肺复苏操作。以后根据循环恢复情况决定是否需要再次除颤。是否可以停止心肺复苏操作。
11..将除颤器旋钮回位至监护状态；清洁除颤电极板。擦净皮肤。
12.继续心电监护。


3.同步直流电转复
3.1适应证
适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速者，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血流动力学障碍及药物治疗无效者。


3.2 操作步骤:
1患者仰平卧。
2.吸氧。
3.持续心电监护。
4.建立静脉通道。
5.做好气管插管等复苏抢救准备。
6.安定20mg缓慢静注（根据情况酌情加量或减量），或咪唑安定5mg缓慢静注（根据情况酌情加量或减量）。同时，嘱患者数“1、2、3、4……”，直至神志朦胧，数数停止或睫毛反射消失，立即停止推药
7.将电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。
8.检查除颤器同步性能，使之处于同步状态。
9.双相波或单相波充电能量100J。
10.充电完毕，周围人员离开床边，按下放电按钮。
11.同时，观察并记录心电图。如无效，可重复电转复，每次能量可增加50J。
12.转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。


3.3禁忌证
⑴ 洋地黄中毒所致心律失常。
⑵ 电解质紊乱，尤其是低血钾者。
⑶ 风湿活动及感染性心内膜炎者。
⑷ 病态窦房结综合症合并心律失常者。
⑸ 房扑、房颤或室上性心律失常伴高度及完全性房室传导阻滞者。
⑹慢性心脏瓣膜病，房颤已持续一年以上者。
⑺ 高龄、长期持续房颤者。
⑻风湿性心脏病术后，一个月以内的房颤及甲亢未控制的房颤。
⑼最近发生过栓塞者。
⑽左房血栓。
室颤的并发症



第一、会并发有急性心跳骤停，而导致患者有生命危险。这种情况是室颤没有得到及时纠正，并且进行性加重而出现的结果。

第二、会出现有心力衰竭的表现，室颤会影响心脏的心肌收缩，有可能出现体循环淤血或急性肺循环淤血，从而导致急性呼吸困难，嘴唇或全身紫绀、血氧下降等症状。

第三、有可能会并发休克表现，因为室颤时，心脏的收缩力减弱，会导致全身低血压而导致休克并发症。
室颤院外急救

1、拨打急救电话
进行紧急有效的现场急救的同时，应拨打急救电话“120”。


2、心肺复苏
室颤一旦发生，如得不到及时的抢救复苏，4-6min后会造成患者脑和其他人体重要器官组织的不可逆损害，因此在判断患者没有自主呼吸后心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR ) 必须在现场立即进行。


3、快速除颤
可以利用公共场所配备的自动体外除颤器（AED）进行除颤，连接心电图示波为室颤，准备心脏电除颤，电除颤是终止心室颤动的最有效方法。早期除颤对于救活心脏骤停患者至关重要。如一次除颤后没有终止心室颤动，应立即进行心肺复苏，再次检查心律，而不应连续多次电击尝试除颤。多个研究表明，在两次除颤期间配合连续胸外按压可提高室颤猝死患者的复苏成功率。

来源：https://www.toutiao.com/article/7155********4015136
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