病例分享｜神经阻滞麻醉教训……

Struggle

（一）布比卡因致严重过敏反应

【案例回顾】
病人,女性,21岁,左侧陈旧性桡骨骨折，在臂丛神经阻滞下，行切开复位内固定术。既往无药物过敏史。术前心电图、血常规等检查无异常。
入手术室时，血压120/70mmHg,心率84次/分钟。行肌间沟法臂丛神经阻滞,找到异感后注入0.25%布比卡因20ml,给药后30分钟病人出现胸闷、头晕、气短并寒战,颜面苍白,四肢及面部抽搐,患侧颈部出现大面积桔皮样红斑丘疹,血压降至80/50mmHg,心率加快至140次/分钟,呼吸43次/分钟。考虑为布比卡因引起的过敏反应。立即吸氧,静脉注射地塞米松10mg,麻黄碱30mg,50%葡萄糖100ml,30分钟后上述症状全部消失,生命体征稳定,麻醉完善,手术顺利结束,术后布比卡因皮试证明为阳性反应。
【分析与讨论】
布比卡因属酰胺类局麻药,从药理学上讲，极少发生过敏反应,也未被列入用药前常规进行皮肤过敏试验的药物范围,因此,容易被忽视。通过对本例的临床表现的分析,并结合病人曾有注射局麻药后，出现心慌等反应的历史,综合判断应属于比较典型的过敏反应,经过积极有效的处理,病人转危为安
【防范与教训】
虽然布比卡因过敏反应发生率极低,临床上也不常规进行皮肤过敏试验。即使包括普鲁卡因、丁卡因在内的酯类局麻药的皮肤过敏试验,由于假阴性和假阳性的发生率相当,其结果也不确定,临床意义仍存在争议,在国内有些医院局麻药皮肤过敏试验也不作为常规。但对于有多种药物过敏史的病人,在用局麻药时应常规做皮肤过敏试验,首选结果为阴性的药物。这对出现医疗纠纷后的处理上可能会有一定帮助。
(二) 臂丛置管阻滯快速注药，压迫颈动脉窦

【案例回顾】
病人,男性,56岁,因前臂外伤性断裂入院,在臂丛麻醉下行断肢再植手术,术后留置连续臂丛导管回病房,间断注入局麻药扩张患肢血管,每6小时注射1%利多卡因10ml,连续应用2天无异常。第3天再次注药时因推注速度过快,病人突然出现面色苍白,恶心呕吐,出冷汗,血压剧降至80/50mmHg,心率减慢到50次/分钟,经静脉注射阿托品治疗后,上述症状很快消失,次日在注药开始时再次出现相同情况,减慢速注射后好转。
【分析与讨论】

肌间沟连续臂丛阻滞,导管尖端接近颈动脉窦,推注药物时速度过快致局部压力升高压迫颈动脉窦,引起强烈迷走神经反射,又称“减压反射”。这种反射有明显的个体差异,可能与个体颈动脉窦敏感性有关。因此在臂丛阻滞麻醉注药时,特别是首次注药时要严密监测病人的心血管反应,如果注药后出现心动过速或心动过缓,伴血压急剧变化,在排除药物误入椎管内后,应考虑到可能有颈动脉窦受压迫致迷走反射引起,宜减慢注射速度。
【防范与教训】
注药过程中和注药后10分钟内,要严密观察病人的心血管和呼吸变化,一旦病人心率、血压或呼吸有明显改变,大都表明可能有异常范围的阻滞、心率增快可能是局麻药中毒或迷走神经阻滞的表现。严重心动过缓伴血压骤降，应考虑可能是颈动脉窦受压，引起的减压反射所致。
(三)臂丛阻滞刺破肺组织导致气胸

【案例回顾】
病人,男性,28岁,右手中指骨折，在臂丛阻滞麻醉下行清创内固定,术前检查无异常。用2%利多卡因行锁骨上入路臂丛阻滞,因病人异感不确切,反复变换方向试穿数次,当再次针头向内下进入2cm时病人突然诉胸痛,继之咳嗽,但是没有呼吸困难或紫绀,立即退出针头,吸氧,测血压无变化,改行腋入法臂丛麻醉效果良好。10分钟后病人呼吸困难,出汗,心率加快到120次/分钟,血压降到90/50mmHg,立即停止手术,听诊右肺呼吸音消失,即行胸腔穿刺抽出约400ml气体,呼吸困难减轻,术后恢复顺利。
【分析与讨论】

锁骨上入路臂丛阻滞时，气胸发生率大约在4%左右。一般细小穿刺针损伤胸膜后进入的气体量较少,不会引起严重呼吸异常,因而很少引起注意,也不必特别处理。但是如果进针较深损伤肺组织,很可能发生张力性气胸。此时应注意的是，在未行闭式引流的情况下,不能用密闭面罩加压辅助通气,以免加重气胸和循环紊乱。本例发生气胸可能与麻醉医师操作不规范损伤胸膜有关。
【防范与教训】
臂丛神经操作时，一定要注意穿刺的方向和深度,防止刺破胸膜。对经验不足,技术欠熟练的操作者,一旦经多次穿刺不成功时,应请上级医师的帮助,切勿反复多次穿刺,以免发生意外。
来源：医学科普芳草地
​围术期医学论坛（zhwsyxlt）

来源：https://www.toutiao.com/article/6712239996465578508
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