灭菌湿包问题的原因和解决方法

Struggle

压力蒸汽灭菌后湿包问题一直是消毒供应工作者关注的话题之一。湿包（wet pack）是指经过灭菌和冷却后，肉眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包。单个湿包会影响器械包的使用和周转。如果在同一炉内发现两个以上的湿包会形成湿装载，将会影响整炉灭菌包的使用。湿装载（wet load）是指在两个或两个以上的包装内发现水汽。无论哪一种湿包，原则上都不允许使用，需分析原因进行改进，因为湿包的无菌屏障已经被破坏。湿包内外的水汽为微生物穿透包装材料创造路径，导致微生物从外到内迁移。
目前认为湿包的形成原理是冷的物品接触蒸汽时，蒸汽迅速释放热能转移至物体，蒸汽冷凝形成冷凝水，多数冷凝水在灭菌过程中排出，而在一个正常的蒸汽灭菌周期蒸发后，若冷凝水不能从灭菌物品中彻底地蒸发，湿包就产生了。除了常规器械包在灭菌后会出现湿包现象外，部分特殊的器械也较容易出现湿包，例如外来器械、硬质容器等。所以，灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家的灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。只有选择合适的灭菌参数，才能够有效地较少或避免湿包的发生率。
对于不同的器械包类型，湿包的判断标准也不一致。灭菌前后，无菌包的增重比例有一定的要求。例如，金属负载不超过0.2%，织物负载不超过1%，否则，无菌包视为湿包。这种称重的操作方法是较为严格的湿包判断标准，需要灭菌循环完成5min内称重，对比灭菌前后的重量变化。这种方法较为繁琐，临床上应用较少，主要还是通过肉眼观察包外是否有可见的水珠或水渍作为湿包的判断标准。
关于湿包的形成原因，不同的学者也给出了很多的意见。Chip Moore认为造成湿包的原因60%为供应的蒸汽，30%为灭菌器的性能，10%为不恰当的装载、包装等原因。这里涉及的蒸汽、灭菌器性能和装载确实都是影响湿包的重要因素。但是，这一类说法还是过于笼统。例如，涉及灭菌器性能的相关参数是多种多样的，包括灭菌器的预真空能力、预真空深度、干燥时间、干燥时抽真空深度等等，都是影响干燥效果的重要因素。这些因素引起湿包是一个或多个因素共同作用的最终结果。Rodrigues针对多种因素征求了专家意见，得到了一份关于湿包相关因素的专家指导意见。
该研究采用了决策学中的一种技术——Delphi技术，通过来自19个国家的73位业内专家，这些专家在该领域的平均经历年限为14.8年，共同对37个影响因素进行投票打分，确认这些因素在湿包过程中的影响力。该研究将影响因素分为五部分，分别为灭菌循环参数（包括15个因素）、灭菌器（包括6个因素）、蒸汽质量（包括3个因素）、装载（包括10个因素）和环境（包括3个因素）。所有影响因素的得分从1-5分不等，其中，1-2分为低相关性，3分为中相关性，4-5分为高相关性。从专家意见最终结果来看，干燥时真空深度是影响灭菌包湿包的最关键因素，得分为4.28。其中，蒸汽的干燥度、装载密度、灭菌舱使用容积和硬质容器的导热系数也对灭菌包湿包有重要影响，得分≥4。

影响湿包的37因素
从这项研究看，装载因素占导致湿包因素的60%（3个因素/5个关键因素）。这三个因素主要是在灭菌阶段影响冷凝水的形成和排出，过多金属器械及过度装载都会形成大量冷凝水，冷凝水的形成大于排出时，剩余的冷凝水在干燥阶段无法彻底蒸发，就会形成湿包。部分硬质容器仅在盖子上方有进出气孔，对于冷凝水的排出增加了难度，也是聚集冷凝水的重要原因。硬质容器的导热性能好，当外壁接触蒸汽时，可以迅速进行热量转移，将内部器械的温度适当提高，避免蒸汽接触过冷器械产生大量的冷凝水，所以，硬质容器的导热系数也是影响湿包的主要因素之一。
干燥阶段主要是通过抽真空将冷凝水的沸点降低，让冷凝水迅速汽化后排出。如果真空度不足，冷凝水汽化不足，也会残留冷凝水，导致湿包。而且，真空度不足导致的冷凝水残留，很难通过延长干燥时间达到干燥效果。这也是单纯通过延长干燥时间，无法完全避免湿包的原因。作为灭菌因子的干饱和蒸汽，如果蒸汽内含有水分会增加冷凝水的形成，导致冷凝水残留。因此，在蒸汽进入灭菌舱之前，得到符合标准的干饱和蒸汽至关重要，可以通过输气管路的设计，将冷凝水及时排出蒸汽管道，减少蒸汽内的含水量，使注入灭菌舱内的蒸汽符合干燥度要求，同样可以减少湿包的发生率。
综上所述，压力蒸汽湿包是高温灭菌中常常遇到的一种现象，受到多种因素的影响。灭菌器的抽真空性能是控制湿包的最关键因素，采取规范性的装载也可以减少湿包的发生率。在实际操作中，操作者需根据自身的具体情况控制湿包因素，可减少湿包现象。


参考文献：
WS 310.2-2016 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒剂灭菌技术操作规范.
WS 310.3-2016 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

来源：https://www.toutiao.com/article/7146********6573481
免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！