你真的了解化疗吗？聊聊“化疗”的前世和今生

孟想成真

“近年来，随着靶向治疗和免疫治疗研究获得重大进展，在部分特定患者人群的抗癌治疗中取得极大成功，有关化疗无用甚至有害的论调再次甚嚣尘上。很多患者不顾自身实际情况，盲目迷信新药、新技术，排斥甚至拒绝化疗。这里必须明确的是，到目前为止，化疗仍然是大部分肿瘤治疗的基础，不能完全被取代，不少靶向治疗和免疫治疗需要联合或序贯化疗才能取得最佳的治疗效果，属于化疗的时代还没有结束！”
刚确诊结肠癌的老赵，发现有肝转移，手术难以完全切除。医生建议他化疗，期望肿瘤缩小降期后，能有进一步手术的机会。老赵一听到化疗这两个字就如同触电一般站起来，连连说道，“不行不行，化疗我不接受，好人也会被化疗打坏了”。化疗真的如此不堪吗，为什么有人对化疗有这样的印象，患者和医生眼中的化疗，有什么不同？
其实，化疗在临床广泛应用，对很多肿瘤有良好的疗效，这已经是被反复证实，毋庸置疑的事实。恐惧源于对陌生的未知，再加上一些影视剧的渲染和道听途说的消息，使得化疗面目可憎，很多患者在化疗前都有不同程度的恐惧和焦虑，严重干扰到了化疗的顺利实施。本头条号试图通过科普文章，对病友关心的化疗相关问题进行逐一梳理，答疑解惑，帮助大家顺利度过化疗时间。
什么是化疗呢？按照教科书的解释，化学治疗（chemotherapy，简称化疗）是对机体内的病原体，包括微生物、寄生虫及恶性肿瘤所致疾病的药物治疗。用于化学治疗所用的药物，统称为化学治疗药，简称化疗药。是不是有些意外？是的，广义的化疗还包括抗菌治疗、抗寄生虫治疗，而民间谈论的化疗一般都特指狭义的化疗，即抗肿瘤化疗，这也是本文谈论的主题。
01
王侯将相宁有种乎
扒一扒化疗的“黑历史”
让人望文生畏的化疗，还真的是有一段鲜为人知的“黑历史”。第二次世界大战后期，一艘美军运送化学毒气（氮芥）的船只在地中海被德国人击沉。毒气的泄露使得部分船员中毒死亡，分析发现中毒的主要特点是严重的骨髓抑制。于是开始有人用氮芥治疗白细胞增多的疾病如白血病，但未见成效。后来Gilman、Goodman和Karnofsky等尝试用氮芥来治疗淋巴瘤，取得了惊人的疗效。相关研究结果于1946年发表后受到学术界的关注，开启了近代肿瘤化疗的新时代。昨天一名霍奇金淋巴瘤的患者找我看病，拟用MOAP方案治疗，其中氮芥还是方案中的主要药物。
过去70多年来，源于“毒气”的化疗药物队伍逐渐壮大，一批作用机制不同，抗瘤谱各异的药物相继进入临床应用，极大的改善了癌症治疗境况。当今，化疗已经和手术、放疗一起构成了抗癌治疗的三大主要疗法，在各种恶性肿瘤的治疗中都有不同程度的应用。除一些早癌外，少有癌症患者不需要化疗的积极介入。
02
木秀于林风必摧之
说一说化疗的作用机制
要说清楚化疗的作用机制，还要从癌细胞的增殖特性说起。癌细胞是从正常细胞转变而来的 “坏分子”，它的基本特点就是增殖生长不受机体的调控。大多数癌细胞处于细胞增殖期，这部分细胞经过细胞周期分裂，一分为二，二分为四，导致癌组织呈几何倍数快速增大；非增殖细胞是癌细胞的“非主流”，主要是静止期细胞（G0期细胞），它平时不分裂，处于“休眠状态”，如受到适当刺激就会“醒来”，变成增殖期细胞，不断分裂、增殖。
化疗药物的主要作用机制就是干扰、阻断细胞分裂过程中的不同环节，对增殖期细胞的杀伤能力大，而对非增殖细胞（G0期细胞）作用较弱。“顶风作案”呈现快速生长的癌细胞，对化疗相对敏感，而多数正常细胞增殖活性相对较低，对化疗相对不敏感。总之，化疗作用的基本作用特点就是可以大幅杀伤癌细胞，而对正常细胞损伤较小。当然，一些正常细胞，如骨髓细胞，粘膜上皮细胞和毛囊细胞等也属于增殖活跃的细胞，对化疗也相对敏感，这就很容易理解为什么接受化疗的患者易发骨髓抑制、腹泻和脱发了。
03
月黑雁飞高，单于夜遁逃
化疗耐药的原因和应对策略
自然界有一个基本定律是哪里有压迫，哪里就有反抗。越是艰苦的环境，越能产生战斗力超强的战士。癌细胞简直就是把这一理论活学活用到了极致，总有部分癌细胞能在腥风血雨的抗癌治疗中幸存下来，逐渐发展壮大，成为复发转移的根源！
耐药原因之一：虽然化疗杀灭了大部分增殖期的癌细胞，使肿瘤缩小，但化疗药物的特点决定了它不可能将癌细胞消灭到零，残余的癌细胞要靠机体的免疫力去消灭，如果此时人体的免疫力不够强大，一些狡猾的G0期细胞就会死灰复燃。
耐药原因之二：化疗药物通过阻断细胞增殖一些特定环节，杀伤癌细胞，但一些癌细胞可以进化开发出“胡志明小道”，成功绕开这些通路和环节，还有一些癌细胞更厉害，可以将进入癌细胞内部的化疗药物通过特殊的载体，强力排出，不受化疗药物的约束，自由野蛮的生长。
联合化疗是克服癌细胞耐药的常用手段，通过多个环节的联合打击，让癌细胞没有进化出耐药的时间和空间，就被完全消灭。一般原则是：（1）选用单一用药时有效的药物；2）各种药物之间的作用机制及作用于细胞周期的时相有所不同；（3）各种药物之间有可能互相增效；（4）毒性作用谱有所区别；（5）药物之间无交叉耐药性。根据这些原则，形成了目前常用的各种联合化疗方案，一般情况下，不同方案适用于不同的恶性肿瘤的治疗。
04
差之毫厘，谬以千里
合理化疗药物剂量的确定
化疗药物是细胞毒性药物，治疗窗很窄，其最大有效剂量和最小毒性剂量十分接近，甚至重合。临床推荐剂量是经过严格的临床研究程序确定下来的，既要达到良好的治疗目的，又不能出现严重的毒副反应。我们不能为了追求疗效而盲目增加剂量，造成严重的不良反应；也不能为了安全，不负责任的下调剂量，严重影响疗效。研究显示化疗药物剂量下调20%，疗效降低50%！
借用歌德的话：“理论是灰色的，而生活之树常青！”，每一名患者适合的化疗药物剂量都可能有所不同，需要在治疗前认真研究，全面分析患者的疾病情况和身体状态，精准制定治疗方案；治疗中严密观察，及时发现并处置相关不良反应和适时评价疗效，并根据情况反馈调整用药剂量；治疗后加强患者教育，对可能发生的高危情况要逐一解释说明，严密随访，不适随诊。
相信，如果做到了这些，化疗的有效性和安全性都可以得到最大程度的保证。我经常和科里医生开玩笑说，化疗是个“良心活儿”，剂量低一些，患者安全，医生轻松，肿瘤快乐，而这所谓“三赢”的局面真的是我们想要的吗？
05
寒来暑往，秋收冬藏
合理化疗周期时间的依据
很多人对化疗周期这个概念不是很了解，觉得有些神秘，当然有些医院和医生也称之为化疗疗程，其实是一个意思。简单的说两次化疗之间间隔的时间，即化疗周期时间。临床一般采用每2-4周做一次化疗，其主要依据是，增长速度快的癌细胞，分裂增殖、倍增的时间一般为30天左右，在被杀伤的癌细胞还没修复前就进行下一周期化疗，可以使在第1个周期内被重创的癌细胞继续受打击乃至被消灭；同时，在间隔时间内，正常细胞得以“休养生息”，不良反应逐渐消退，机体功能得到恢复，可以顺利接受下一周期化疗的挑战。
科学合理的设置化疗周期具有十分重要的临床意义。间隔时间过长，肿瘤细胞开始重新生长，疗效将会受到影响，容易产生耐药；间隔时间过短，机体功能不能得到充分恢复，化疗的耐受性下降，导致暂停甚至终止化疗，欲速则不达。
在一些特定情况，在粒细胞集落刺激因子（升白针）的支持下，可以将3周方案调整为2周实施，这样可以增加治疗强度，进一步提高疗效，这显然对身体条件也有更高的要求，一般仅在新辅助化疗或转化性化疗中应用。
06
宜将剩勇追穷寇
确保足够的化疗周期
前面我们提到增殖期的癌细胞对化疗相对敏感，所以每一周期化疗只能杀灭一部分癌细胞，我们很难通过1～2个周期化疗就把癌细胞“斩尽杀绝”。合理的化疗安排需要赶在被杀伤的癌细胞还没来得及修复之前就及时进行下一周期化疗，这样可以使第1个周期残存的肿瘤细胞可在第2个、第3个周期被进一步杀伤。
然而，有人化疗2～3周期后肿瘤缩小，活动控制，转而害怕化疗的不良反应，自作主张要求停止或推迟下一周期化疗。这样做无疑是有害的，此时肿瘤控制还不理想，身体还有很多残存的肿瘤细胞，停止化疗后癌细胞增殖会失控，推迟化疗也会使癌细胞得到充分的休整、恢复，不但前功尽弃，还会诱发癌细胞产生耐药性，增加后续治疗的难度，所以如果化疗有效一定还要乘胜追击。一般来说，2~3个周期化疗后如果效果显著，还要再巩固治疗2～3个周期，总计4~6个周期为宜。当然，不同的肿瘤也有着不同的治疗规范，有些肿瘤可能还需要更多周期的治疗。
07
过犹不及，有余犹不足也
合理安排化疗，在取舍中平衡
如前所述，过早停止或推迟化疗可能会影响疗效，但不顾情况，一味将高强度化疗坚持进行到底也并不妥当。一般来说，如果化疗有效，在前几个周期化疗中，肿瘤会迅速缩小，但是对多数中晚期患者而言，化疗按计划结束后，其体内仍会有少量癌细胞存活，即使再多做数个周期的化疗也无法将这些癌细胞全部杀死。另一方面，随着化疗周期的增加，化疗对患者产生的毒副作用也会逐渐加重，从而给患者带来更多痛苦和负担。
这时我们必须转变“除恶务尽”的观念，了解和接受“带瘤生存”的概念，学会与肿瘤 “和平共处”。在化疗效果达到满意的目标时，适时切换治疗模式，改高强度联合化疗为单药维持化疗，改持续不间断化疗为间歇性化疗。保持人和“瘤”之间的微妙平衡状态，在良好的精神、体力状态下，把肿瘤控制在一定范围之内。如果肿瘤进展，再启动高强度的抗癌化疗，此时无论是在体力上还是在精神上都可以接受抗癌治疗的再次挑战。
"STOP and GO″("打打停停”)已经成为晩期结直肠癌化疗的标准治疗策略，就是这种治疗思路的完美体现。当应用FOLFOX方案化疗时，肿瘤不再缩小或出现明显神经毒性，改用单药维持与联合方案连续治疗相比，可以在不牺牲疗效的前提下，更好地控制化疗药物带来的与累积剂量相关的神经毒性、减少其它不良反应，并减轻患者的经济负担。
08
老骥伏枥，志在千里
烈士暮年，壮心不已
近年来，随着靶向治疗和免疫治疗研究获得重大进展，在部分特定患者人群的抗癌治疗中取得极大成功，有关化疗无用甚至有害的论调再次甚嚣尘上。很多患者不顾自身实际情况，盲目迷信新药、新技术，排斥甚至拒绝化疗。这里必须明确的是，到目前为止，化疗仍然是大部分肿瘤治疗的基础，不能完全被取代，不少靶向治疗和免疫治疗需要联合或序贯化疗才能取得最佳的治疗效果，属于化疗的时代还没有结束！
对于化疗还有不少问题要说清楚，前面提到辅助化疗，转化性化疗等等，这些都是些什么“鬼”，在抗癌治疗中发挥什么样的作用，请关注头条号“医者慧龙”，后续带来更详实的介绍与解读。（全文完）

恐惧源于对事物的未知！

来源：https://www.toutiao.com/article/6907029847164437003
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