html5诊断报告,放射科诊断报告模板.docx

孟想成真

放射科诊断报告模板
放射科诊断报告模板
篇一：放射科诊断报告书写规范 　　放射科诊断报告书写规范 　　1、 一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各项目。 　　2、 平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。特检、MR只标出检查部位、名称。 　　3、 对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度(信号)、内部结构、边缘，增强扫描者(转 载 于: 小 龙文 档 网:放射科诊断报告模板)说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。 　　4、 诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写(如‘支扩’)。诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’(或‘符合XX影象学表现’)、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。 　　5、 审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。 　　6、 并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。 　　篇二：放射报告模版 　　循环系统 　　先天性心脏病 　　心房间隔缺损 　　主动脉结小，肺动脉突隆，心左缘圆隆，心右缘向肺野突出，右心房段延长。两肺血管纹理增多增粗，呈明显肺多血改变，右下肺动脉宽径约。 　　心房间隔缺损(二孔型)。 　　心室间隔缺损 　　主动脉结小，肺动脉平直，心影明显向左增大，心尖部向下延伸，心胸比率。两肺纹理增粗，右下肺动脉宽径。 　　心室间隔缺损。 　　动脉导管未闭 　　主动脉结增大， 肺动脉段明显突隆，心影明显向两侧增 　　大，以左侧为著，心影呈“葫芦形”改变，心胸比率。右下肺动脉宽约，两肺血管纹理增多增粗，显著肺多血改变。 　　动脉导管未闭。 　　肺动脉瓣狭窄 　　主动脉结小，肺动脉段突隆，心影向两侧扩大，心尖圆隆上纤细稀疏，肺野清亮，明显肺少血改变。 　　肺动脉瓣狭窄。 　　法洛四联症 　　右上纵隔增宽，主动脉结小，心影向左侧增大，心左缘圆隆，心尖上翘，肺动脉段凹陷，心影呈“木靴形”改变，心胸比率。右下肺动脉变细，两肺纹理纤细稀疏，肺野透亮度增 　　高。 　　法洛四联症。 　　法洛三联症 　　主动脉结小，肺动脉段突隆，心左缘圆隆，心影呈“梨形”改变，心胸比率。两肺血管纹理略减少，左肺门影大于右肺门影，右下肺动脉影不增宽。 　　法洛三联症。 　　三尖瓣下移畸形 　　主动脉结小，心影显著向两侧增大，以左侧增大为主，心影呈“烧瓶状”，心右缘下段明显向右向上膨隆突出，心脏与右房高度比值。心底部大血管蒂影缩小，两肺纹理纤细稀疏，肺野透亮度增高，心胸比率。 　　三尖瓣下移畸形。 　　右旋心(单发右位心不伴内脏反位) 　　胸部仰卧位 　　双侧肺纹理稍增粗，肺门影稍增浓，心影位置向右移位，心脏长轴指向右下方，心尖位于右胸腔，但主动脉弓似位于脊柱左缘，心影右缘明显右侧扩展，心胸比率约，左膈下见胃气囊影，双膈面光滑，肋膈角锐利。 　　心影增大伴位置异常改变：考虑先天性心脏病伴右旋心(单发右位心不伴内脏反位),建议进一步检查。 　　镜像性右位心 　　心影形状、大小正常，但心尖朝右，心影大部分位于右侧胸腔骨，主动脉弓和降主动脉位于胸椎右侧，左肺门的形态呈〈形，右侧肺门呈反逗号状，肝脏浓密阴影位于左膈下。 镜像性右位心。 　　镜像性右位心？ 　　胸部后前位 　　双现野纹理稍粗，心影形状、大小正常，但心尖朝右，心影大部分位于右侧胸腔骨，主动脉弓和降主动脉位于胸椎右侧，左肺门的形态呈〈形，右侧肺门呈反逗号状，肝脏浓密阴影位 　　于左膈下。 　　镜像性右位心？ 　　风湿性心脏病 　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄 　　升主动脉萎陷，主动脉结小，肺动脉段平直，左心耳突隆，左心缘呈“四弧征”，心左缘圆隆。心右缘见“双房影”，心影呈“梨形”改变。心胸比率。两上肺静脉增粗，示肺静脉高压。 　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 　　常见风心 　　胸部后前位 　　双侧肺门影稍增浓，结构尚清，升主动脉萎陷，主动脉结小，肺动脉段稍隆起，左心耳突隆，左心缘呈“四弧

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