病例实战 | 3例放射性肺炎诊断及治疗

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今天与大家分享由武警北京总队第二医院苟苗苗、宋东东以及王刚医生共同组织的放射性肺炎典型病例分享。仅供参考与交流。
本文选取了3例典型放射性肺炎病例，并对放射性肺炎产生的时间及原因，放射性肺炎的CT影像及早期治疗考虑进行了细致的分析。望对各位老师大家的临床工作有所帮助。
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病例资料
患者一 ，男，75岁，2012年6月在我院诊断为右下叶鳞癌伴双肺散在转移灶IV期，于2012年6月-11月分别给予6周期化疗，化疗方案为吉西他滨联合奈达伯。后用6MV-XIMRT针对右中下肺病灶行放疗(TD = 60 Gy/25 f)，用CRT针对肝脏右叶转移灶性行放疗(TD = 55 Gy/23 f)。放疗后10余天出现干咳，低热，复查胸部CT提示右下肺渗出性病变。根据放射性肺炎的评价标准，考虑早期放射性肺炎的可能性大。故给予系统治疗(甲泼尼龙80 mg大剂量冲击3 d，后改为40 mg静脉推注3 d，后再改为口服泼尼松龙40 mg, 1个月后逐渐减量)。停药后2d出现间断中低热及干咳，后间断高热，听诊未闻及干湿性啰音，行胸部CT示右肺上叶及下叶广泛 间质性渗出。血气分析提示严重低氧血症代偿期，考虑放射性肺炎伴发感染的可能性大，不排除真菌及病毒感染的可能。多次痰培养结果回报为曲霉菌的感染，给予抗真菌及呼吸机辅助呼吸治疗后未得到有效控制，于2013年3月31日抢救无效死亡。
患者二 ，男，48岁，2012年10月在我院确诊为右肺腺癌EGFR突变阴性III期，于2012年11月-2013 月3月给予5周期培美曲塞二钠联合奈达钳化疗。第3周期化疗同步行右肺占位伽玛刀放疗45 Gy/ 15 f。同步放化疗后3个月出现间断咳嗽咳痰，胸部CT提示絮状毛玻璃样，边缘模糊，与正常肺组织无明显的分界，病灶内可见肺纹理影。根据放射性肺炎评价标准，符合早期放射性肺炎表现，给予甲泼尼龙80 mg静脉推注冲击3 d，后改为40 mg静脉推注3d，后再改为口服泼尼松龙40mg，1个月后逐渐减量，同时给予抑酸、增强免疫力、祛除自由基等治疗。系统治疗后症状缓解。目前无复发迹象。
患者三 ，男，51岁，2012年6月在我院诊断为左肺腺癌，EGFR突变阴性，临床分期为IV期。因患者拒绝化疗，故给予肺部伽玛刀治疗(TD = 54 Gy/18 f)。50 d后出现气短、咳嗽，胸部CT提示照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈刀切状，周边纤维条状影增多。根据放射性肺炎评价标准：参照CTCAE急性放射性肺损伤分级标准，符合晚期放射性肺炎表现，故系统治疗（甲泼尼龙80 mg大剂量 冲击3d,后静推40 mg 3d，改口服泼尼松龙40 mg，1个月后逐渐减量)，治疗中病情进行性恶化，患者憋气症状进行性加重，后因呼吸衰竭治疗无效死亡。
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放射性肺炎发生的时间
RTOG评价将发生在放射治疗开始后90 d内的损伤称为急性放射性损伤，发生在90d以后的损伤称为后期放射性损伤。

  

• 有报道6例放射性肺炎，1 例于30 d岀现，4例出现于70~80d，5例出现于治疗后90d。  
  
• 又有报道36例放疗患者，有9例发生放射性肺炎在放疗完成之前，占25%，放疗后4 ~ 8周有11例占30.55%，8周以上有15例占41.67%，放疗后6个月发生1例占2.78%。
  

故放射性肺炎可发生于放疗治疗中或放疗后短期之内，放疗期间或放射之后任何时间一旦出现干咳、低热等症状，应考虑放射性肺炎的可能性。
本科3例患者放射性肺炎均发生在放疗后，平均中位生存时间为50d。符合放射性肺炎的发生时间特点。
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放射性肺炎产生的原因
多因素分析放疗前肿瘤的体积、肺照射体积与放射性肺炎以及肺功能状态发生相关。
肿瘤直径> 5 cm，病变部位位于肺下叶对放射性肺炎影响显著(P= 0.047和P =0.04)，即肿瘤直径大位于肺下叶的病变发生反射性肺炎的机率较高，这可能与肿 瘤位于下肺呼吸动度较大，PTV外放较大，肺照射体积增大有关。
多因素中最大的因素为全肺照射体积。V30、V20指受到20 Gy或30 Gy以上剂量照射的肺体积占全肺总体积的百分数。
有回顾性分析，201例未经过手术治疗的NSCLC患者接受放射治疗，当肺V30小于17.7%时，放射性肺炎的发生率为 6%，当肺V30为17.8% ~ 24.5%时，其发生率则高达 24%，两组比较有统计学意义。
有研究提出，放射性肺损伤的阈值一般为20~30Gy。美国放射肿瘤学协作组在前瞻性研究中发现，V20大小不仅与放射性肺炎的发生率高低有关，而且与放射性肺炎的严重程度有关。
V20<20%，无放射性肺炎发生；22% - 31%是8%的患者发生2级放射性肺炎；无3 级以上的放射性肺炎，>32%时才发生3级以上的放 射性肺炎，> 40%时，出现了 23%的3~5级放射性肺炎，其中3例死于该并发症。
故V20是放射性肺损伤独立因子。
又有报道研究化疗与放射性肺炎的关系，单纯放疗67例，放射性肺炎的发生率为2.9%, 化疗联合放疗90例，放射性肺炎的发生率为13.3%, 因此化疗后放疗易发生放射性肺炎。所以在肺部肿瘤的放疗中要仔细认真的观察治疗方案，合并化疗时应及时缩减10% ~ 16%的剂量。
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放射性肺炎的CT影像
放射性肺炎的影像学表现与放射性肺炎发生的时间一致，急性期肺损伤，常发生在放疗后4~8 周，多表现为絮状毛玻璃样，密度较淡，边缘模糊, 与正常肺组织无明显的分界，病灶内可见肺纹理影。周围无胸膜改变，可跨肺段分布，而且病灶与照射野部位相同，这是鉴别肺内感染性炎症的特点之一。
病理学上因物理刺激因素所致，由于肺组织血供特别丰富，加上大剂量放射线照射后，肺血管、大气管周围及肺泡内有纤维浆液性渗出，肺泡上皮肿胀、脱落、间质水肿，所以影像学表现为不按肺野肺段分布的磨玻璃样影。
此期患者的临床症状可不显著，随着疾病的进展，中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其中可见支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野，并伴有胸腔积液或心包积液。
晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈刀切状。周边纤维条状影增多。不典型的可发生于照射野以外或表现为结节状影。早期的放射性肺炎终止放化疗部分会消失、吸收， 若进展到中期或晚期则往往是不可逆的。
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放射性肺炎早期治疗考虑
放射性肺炎的患者如何进行治疗值得考虑。临床上肾上腺皮质激素是目前治疗放射性肺炎的常用而有效的药物，特别是在早期使用更为有效，它能减轻实质细胞核微血管的损害程度，减轻肺组织的渗出和水肿，进而有效地减轻症状。
大剂量激素冲击后逐渐减量。但长期使用激素会引起大量不良反应，如cushing溃疡，免疫力低下促进肿瘤的进展，增加感染的几率，特别是真菌及特殊类型微生物的感染，代谢紊乱引起血糖升高等因素，故不宜长期使用及作为预防用药。
为防止纤维化的产生，还原型谷胱甘肽一方面能够与体内自由基结合，加速自由基的排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免产生过氧化脂质，防止细胞的损伤。并促进正常细胞蛋白质的合成，保护正常细胞。
放射性肺炎治疗应及时，使用大剂量激素冲击系统治疗，同时辅助给予中药及清除自由基等药物联合治疗。激素治疗要按量足疗程，不可症状缓解后立即停药。

                               
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| 本文来源：武警后勤学院学报

来源：https://www.sohu.com/a/575393271_100086120
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